Ensayos cardiovasculares en la diabetes: pasado y presente

Ensayos cardiovasculares en la diabetes: pasado y presente

Kalevi Pyöräläa

a Department of Medicine. University of Kuopio. Kuopio. Finlandia.

Palabras Claves

Diabetes. Ensayos clínicos. Enfermedad coronaria. Pronóstico. Prevención.

Resumen

El riesgo de padecer enfermedad coronaria en sujetoscon diabetes de tipo 2 es de dos a cuatro veces más altoque en individuos no diabéticos de la misma edad. Alre-dedordel 20% de los pacientes con síndrome coronarioclínico tienen diabetes, y el pronóstico de la enfermedadcoronaria es mucho peor en los pacientes diabéticos queen los no diabéticos. Los ensayos evidencian que unbuen control de la glucemia reduce el riesgo de infarto demiocardio en pacientes diabéticos y mejora el pronósticoen los que lo han tenido. Así mismo, indican que el efectobeneficioso del tratamiento hipertenso es tan bueno enpacientes diabéticos como en los no diabéticos, y que lospacientes diabéticos con enfermedad coronaria o cual-quierotra forma de enfermedad aterosclerótica deben sertratados con fármacos hipolipemiantes (normalmente conestatinas), si sus niveles de colesterol LDL son superio-resa 3,0 mmol/l (115 mg/dl). Los estudios recomiendanel uso de aspirina en pacientes diabéticos de edad mediao avanzada. Se debe aconsejar a todos los pacientes dia-béticosque dejen de fumar.

Artículo

INTRODUCCIÓN

Las complicaciones cardiovasculares de la diabetes incluyen: a) manifestaciones diversas de enfermedad vascular aterosclerótica, como enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica de las extremidades; b) complicaciones microvasculares, incluyendo nefropatía diabética y retinopatía, y c) miocardiopatía diabética, un trastorno del músculo cardíaco causado por la diabetes.

La prevalencia de la diabetes está aumentando en los países desarrollados debido al incremento de la esperanza de vida de la población y al aumento de la obesidad y de los hábitos de vida sedentarios. Por tanto, los cardiólogos y los médicos que trabajan en el campo de la medicina cardiovascular deben prestar una atención cada vez mayor a la diabetes como una de las principales causas de enfermedad cardiovascular. Desde el punto de vista de la medicina cardiovascular puede ser apropiado denominar a la diabetes como una enfermedad cardiovascular.

PRESENTACIONES CLÍNICAS DE LA DIABETES

La diabetes tiene dos formas de presentación. La diabetes de tipo 1, también denominada insulinodependiente, suele comenzar en individuos jóvenes, aunque ocasionalmente se puede desarrollar de manera tardía, y se debe a una destrucción inmunológica de las células beta del páncreas. Cuando el control metabólico es escaso, este tipo de diabetes predispone a complicaciones microvasculares como nefropatía y retinopatía, y también a un comienzo prematuro de enfermedad vascular aterosclerótica.

La diabetes de tipo 2 o no insulinodependiente es la forma más frecuente de diabetes (alrededor del 90% de los pacientes con diabetes tienen esta forma). Recientemente se ha propuesto evitar el nombre de no insulinodependiente por la confusión que causa, ya que muchos pacientes diabéticos de tipo 2 necesitan a la larga tratamiento con insulina. Se manifiesta de manera característica en edades medias o avanzadas y está producida por una resistencia de los tejidos periféricos a la insulina, junto con un defecto en la secreción de insulina por las células beta pancreáticas. La resistencia a la insulina se produce por la obesidad y la inactividad física, asociadas a una susceptibilidad genética; el defecto en la secreción de insulina se debe a la combinación de una susceptibilidad genética y al efecto de la edad avanzada.

Las manifestaciones clínicas de la diabetes de tipo 2 van precedidas por un período largo de tiempo durante el cual las personas susceptibles desarrollan lo que se denomina «el síndrome metabólico» o «síndrome de resistencia a la insulina», caracterizado por la concurrencia de una serie de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular: dislipemia, hipertensión, obesidad de tipo central y tendencia a una tolerancia alterada a la glucosa. La tolerancia a la glucosa puede no estar alterada en las fases tempranas de su desarrollo, pero con el tiempo se puede llegar a detectar mediante un test de tolerancia a la glucosa oral, e incluso por la presencia de concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Este largo período de incubación en el que concurren factores de riesgo cardiovascular bajo la forma de síndrome metabólico explica por qué muchos pacientes con diabetes de tipo 2 tienen una enfermedad cardiovascular manifiesta en el momento en que se diagnostica la diabetes.

Puesto que la prevalencia de la diabetes en la población occidental es del 3-5%, aproximadamente 1,5 millones de personas en España tienen una diabetes diagnosticada (de las que el 90% es de tipo 2). Además, alrededor de medio millón de individuos tienen una diabetes de tipo 2 no diagnosticada, debido a que su presentación es insidiosa y puede pasar desapercibida durante muchos años.

El riesgo de padecer una enfermedad coronaria en sujetos con diabetes de tipo 2 es dos-cuatro veces más elevado que en individuos no diabéticos de la misma edad, y el riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica de las extremidades es aún mayor. Un aspecto importante de esta enfermedad es que las mujeres diabéticas pierden la mayor parte de su protección inherente contra la enfermedad vascular aterosclerótica. La enfermedad cardiovascular, sobre todo los síndromes coronarios, causan la muerte de casi el 70% de los enfermos diabéticos. Alrededor del 20% de los pacientes con síndrome coronario clínico tienen diabetes. Además, el pronóstico de la enfermedad coronaria es mucho peor en los pacientes diabéticos que en los no diabéticos 1. El impacto de la diabetes en el riesgo de la enfermedad coronaria y en su pronóstico se ilustra en la figura 1.

Fig. 1. Impacto de la diabetes en el riesgo de enfermedad coronaria y su pronóstico, basado en un estudio de seguimiento de 8 años llevado a cabo en Finlandia a partir de una muestra representativa de sujetos diabéticos de tipo 2 de mediana edad y de sujetos no diabéticos. Obsérvese que la curva de supervivencia de los enfermos diabéticos sin infarto de miocardio previo es similar a la de los pacientes no diabéticos que habían tenido un infarto de miocardio previo. El pronóstico de los pacientes diabéticos con infarto de miocardio previo es extremadamente malo; cerca de la mitad de ellos fallecieron durante el seguimiento.

FACTORES ASOCIADOS AL RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA DIABETES DE TIPO 2

La hiperglucemia, la principal

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