Estudio Del Paciente Oftalmológico

ESTUDIO DEL PACIENTE OFTALMOLÓGICO

INTERROGATORIO

La principal causa de error diagnóstico en medicina es la realización incompleta del interrogatorio y la falta de exploración meticulosa del enfermo; por ello es de vital importancia la elaboración de una buena historia clínica aun cuando el motivo de consulta del paciente sea exclusivamente por sintomatología ocular. El interrogatorio se efectúa generalmente de manera dirigida, es decir, se hace hincapié en aquellos datos heredofamiliares, patológicos y no patológicos que se relacionan directamente con la patología ocular.

Ficha de identificación. La edad del enfermo permite orientar el diagnóstico hacia ciertos padecimientos y descartar otros debido a su baja frecuencia o incluso inexistentes. Así, el retinoblastoma debe considerarse como primera posibilidad diagnóstica ante un paciente pediátrico con evidencia de tumor intraocular, a diferencia del adulto donde las posibilidades etiológicas incluyen al melanoma y metástasis de carcinomas extraoculares. El sexo del paciente es relevante principalmente porque se asocia con diferentes incidencias de enfermedades, como por ejemplo, la mayor frecuencia de artritis reumatoide en mujeres hace que el síndrome de ojo seco y las escleritis tengan un notorio predominio por el sexo femenino. Por otra parte existen padecimientos hereditarios asociados al cromosoma X, por ejemplo, el daltonismo, los cuales serán observados únicamente en varones.

Antecedentes no patológicos. El origen y sitio de residencia permiten sospechar ciertas enfermedades endémicas como es el caso de la oncocercosis y tracoma al sur de la República Mexicana. Asimismo, el medio ambiente donde vive el individuo puede indicar factores de riesgo como por ejemplo, la mayor incidencia de pterigión en poblaciones con alta exposición al sol. La ocupación de la persona es importante no solamente como orientación a padecimientos de origen laboral como es la mayor incidencia de lesiones corneales en soldadores, sino también como parámetro esencial para la decisión del tipo de rehabilitación visual que requiere cada paciente (lentes de

armazón, de contacto, lente intraocular, cirugía refractiva, etc.).

Antecedentes patológicos. Es necesario hacer especial énfasis en las enfermedades sistémicas más frecuentes que tienen manifestaciones oftalmológicas, como son: diabetes mellitus, hipertensión arterial, colagenopatías (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, espondiloartropatías) y alteraciones tiroideas. Actualmente es importante investigar si el paciente es seropositivo para el virus de la inmunodeficiencia humana o tiene factores de riesgo, debido al alarmante incremento de esta patología que tiene múltiples y frecuentes manifestaciones oculares generalmente secundarias a infecciones oportunistas. Los antecedentes perinatales son relevantes principalmente cuando existió parto pretérmino debido al mayor riesgo de sufrir retinopatía del prematuro. La utilización actual y previa de drogas y medicamentos es otro aspecto imprescindible del interrogatorio ya que existen infinidad de reacciones secundarias oculares, por ejemplo: el uso de metanol, arsénico, talio, mercurio, plomo, inhibidores de la monoaminoxidasa y etambutol producen neuritis óptica; el dinitrofenol y los corticoesteroides provocan catarata; las sales de oro, colirios de plata, fenotiazinas, amiodarona y cloroquina forman depósitos a nivel de córnea y cristalino; la cloroquina, además de que se acumula en el epitelio corneal desencadena una retinopatía a nivel macular de tipo dosis dependiente. Finalmente, es de rutina indagar sobre el diagnóstico previo de errores refractivos, tipo de rehabilitacion visual empleada, medicamentos tópicos utilizados y el antecedente de intervenciones quirúrgicas oculares o perioculares y la aplicación de láser.

Antecedentes heredofamiliares. Existen algunos padecimientos oftalmológicos con cierta tendencia familiar como el glaucoma primario de ángulo abierto y otros con patrones hereditarios más definidos como la retinosis pigmentaria, el retinoblastoma y algunas distrofias corneales y retinianas.

• Disminución súbita de la agudeza visual unilateral. Se presenta en traumatismos que lesionan la vía visual o provocan hemorragia intraocular o lesionan estructuras como la retina, el cristalino y la córnea; neuritis óptica, oclusión de arteria o vena central de la retina, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina y glaucoma agudo.

• Disminución súbita de la agudeza visual bilateral. De pronóstico grave para la función visual y la vida del paciente, se observa en intoxicaciones sistémicas, ingestión de metanol, neuritis óptica, tumoración intracraneal o lesión traumática de la vía visual.

• Disminución progresiva de la agudeza visual. Puede ser uni o bilateral y lo más frecuente es que se trate de un error refractivo; sin embargo, deben investigarse otras causas como las secundarias a la opacificación de los medios transparentes del ojo: edema corneal o cicatriz corneal (leucoma), hipopión (nivel que se forma en la cámara anterior del ojo por el acúmulo de células inflamatorias), catarata (opacificación del cristalino), vítreo turbio por células o restos hemáticos, fibroplasia retrolental, neoplasias intraoculares y desprendimiento de retina. Otras causas a considerar son lesiones directas a la retina sensorial o nervio óptico.

• Alteraciones del campo visual. La visión periférica puede perderse de manera concéntrica como sucede en el glaucoma, o bien por lesiones localizadas (escotomas) secundarias a traumatismos, alteraciones vasculares o inflamatorias de la retina sensorial.

• Miodesopsias. Es la visualización de puntos negros en el campo visual. Por lo general son móviles y pueden ser únicos o múltiples. Corresponden a condensaciones de la trama vítrea o acúmulos celulares a nivel del espacio vítreo.

• Metamorfopsias. Es la percepción distorsionada de las imágenes tanto en forma como en tamaño.

Se presenta cuando existen alteraciones en la zona de visión central (mácula), desprendimientos de retina y en algunos fenómenos vasculares del tipo de la migraña.

• Fotopsias. Percepción de destellos luminosos también conocidos como fosfenos. Se deben a un estímulo irritativo o traccional de la retina sensorial como sucede en los desprendimientos de retina y padecimientos inflamatorios, o bien a fenómenos de origen vascular como la hipertensión arterial aguda y la migraña.

• Discromatopsias. Se refiere a las alteraciones en la percepción de los colores por lesión o ausencia de los fotorreceptores especializados en la captación del color (conos) como sucede en el daltonismo, o por densidad

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