Estudio de caso Paciente con diagnostico TBP

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Estudio de caso

Paciente con diagnostico TBP

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Adscripción: C.S Algodones

PESS Perea Cuevas Victoria

15/07/2016

Índice 

• Ficha de identificación ……………………………………….……….pág. 2        
• Fuentes de información ………………………………………….…...pág. 2
• Antecedentes personales no patológicos …………………….……. pág. 3
• Antecedentes personales patológicos…………………………….… pág. 3
• Antecedentes heredo-familiares………………………………….….. pág. 3
• Padecimiento actual………………………………………………….... pág. 4
• Examen físico…………………………………………………………..  pág. 4
• Breve análisis de exámenes de laboratorio y gabinete………… …. pág. 5
• Tratamiento……………………………………………………………… pág. 6
• Diagnóstico de enfermería……………………………………………... pág. 7
• Anexos;
• Plan de cuidados de enfermería  ……………………….……. pág. 8- pág. 10
• Historia natural de la enfermedad …………………..…pág. 11- pág. – pág. 18

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Estudio de caso (Paciente con TBP)

Ficha de identificación:

• Nombre:  RLME

• Sexo: Femenino
• Lugar y fecha de nacimiento: 04 de junio de 1959 Nayarit Tepic
• Edad: 56
• Lugar de residencia: Los algodones, Mexicali B. C.
• Ocupación: Hogar
• Escolaridad: Secundaria incompleta
• Religión: católica
• Diagnostico medico: Tuberculosis pulmonar  monodrogoresistente  caso nuevo

      Fuentes de información:

• Interrogatorio directo con la paciente
• Manual de enfermería editorial océano
• www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/tuberculosis.pdf
• www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/.../pdf/estandares_atencion_tb_sinlogos.pdf
• www.cenetec.salud.gob.mx/.../070.../Tuberculosis_casos_nuevos_ER_CENETEC.pdf
• http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2009/arm094e.pdf
• http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/descargas/pdf/tuberculosis.pdf

Antecedentes personales no patológicos:

Paciente femenina de 56 años de edad, originaria de Tepic Nayarit, vive en Los algodones Mexicali B. C., en casa de ladrillo, piso de cemento, cuenta con todos los servicios,  el camión de la basura pasa a recoger la basura una vez por semana,  niega tener fauna nociva, tiene 2 perros los cuales cuentan con vacunas.  Baño diario, cambio de ropa diario, cepillado de dientes 2 veces al día, alimentación adecuada, caminata de lunes a viernes 30 min diarios, toxicomanías negadas.

Antecedentes personales patológicos:

Alergias: negadas

Crónico degenerativas: DM2 (desde 1996), HTA (desde 1996).

Hospitalizaciones:    - 1: octubre 2015 duración: 4 días   Motivo: Hiperglucemia

Transfusiones: negadas

Fracturas: Negadas

Tabaquismo: negado

Alcoholismo: negado

Antecedentes heredo-familiares

Abuelos Paternos: finados, desconoce causa                                 Abuelos maternos: finados, desconoce causa

Madre: Viva, 80 años de edad, padece DM2                                  Padre: finado, causa: asesinato

Cónyuge: Vivo, aparentemente sano                                                Hijos: Vivos, 3; 2 mujeres, 1 hombre aparentemente sanos.

Padecimiento actual

Paciente femenino de 56 años de edad, inicia con padecimiento actual al presentar síntomas; tos con expectación blanquecina, fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso no cuantificada, dolor torácico tipo pleurítico y disnea de medianos esfuerzos. Inician síntomas en  la fecha  18 de noviembre 2014. El 31 de marzo de 2015 se le realiza radiografía de tórax por consiguiente se le realiza baciloscopia y cultivo con resultados positivos de ambas el día 16 de junio 2015 en  LESP. Se le realiza cultivo en expectoración y pruebas de drogosensibilidad para microbacterias en el LESP día 22 de julio 2015 con resultado de baciloscopia positiva y resistente a pirazinamida. Inicia tratamiento antituberculosis intensivo DOTBAL el día 18 de agosto 2015.

Examen físico

      18-04-16

Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, consiente, orientada, cooperador al interrogatorio y exploración,  pupilas isocóricas, mucosas bien hidratadas, adecuada coloración e hidratación de piel y tegumentos, cabeza y cuello sin alteraciones, tráquea movible y central sin adenomegalias, tórax amplexion normal, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando depresible y sin visceromegalias, miembros inferiores edematizados levemente, genitales sin alteraciones.

• Signos vitales 18-04-16            TA: 130/90 FC: 64x1 FR: 18x1 temp: 36 º C

• somatometría 18-04-16         Peso: 74.3 kg  talla: 1.57m  cintura: 112 cm IMC: 30.1432
• Peso:  

• 12-08-15   66.5 kg                                            18-08-15   66.8 kg
• 07-09-15    65.5 kg                                           28-09-15   65.6 kg
• 07-12-15    68.5 kg                                           28-12-15    68-3 kg
• 02-02-16    72.2 kg                                           18-04-16    74.3 kg

Breve análisis de exámenes de laboratorio y gabinete

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