Evento Adverso y la Seguridad del Paciente

                                                              FORO 1

                        IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN EFECTIVA

TEMA: Evento Adverso y la Seguridad del Paciente

De acuerdo con la OMS, la Seguridad del Paciente se define como “la ausencia de daño innecesario real o potencial, asociado a la atención sanitaria, y no se vincula con  la necesidad por la cual el paciente acude al Sistema de Salud”.

La Seguridad en la Atención del Paciente es un componente esencial y fundamental en la Calidad de la Atención Sanitaria. La medición del riesgo en la atención es de suma importancia para el Sistema Nacional de Salud, debido al impacto que representa, ya no solo a nivel sanitario, sino también económico, jurídico, ético, social, e incluso mediático.

El análisis de riesgos y las probabilidades de ocurrencia de los eventos adversos tiene su antecedente en estudios sobre efectos indeseables de los medicamentos, de las infecciones nosocomiales, así como de las complicaciones en procedimientos terapéuticos.

En la Institución hospitalaria, de los Servicios de Salud de Nuevo León, en la cual laboro, se lleva a cabo la Notificación de Eventos Adversos, como lineamiento del Sistema Nacional de Seguridad del Paciente, la cual consta de los siguientes objetivos:

1. Mejora en la Seguridad en la atención al paciente, a través de la identificación, notificación y análisis de situaciones o casos que produjeron daños en los pacientes.
2. El registro de estos incidentes se realiza para promover los cambios necesarios en el sistema de atención, evitando así la reincidencia de casos.
3. El énfasis principal de este Sistema de Notificación radica principalmente en el aprendizaje, identificación de nuevos riesgos, tendencias y factores contribuyentes.

La Comunicación en este caso, en sí, por lo tanto, no constituye una finalidad, sino un medio, para lograr transmitir lineamientos y, en conjunto con los servidores de la Salud, lograr objetivos institucionales en el logro de Atención de Calidad.

Principios Básicos del Sistema:

1. Voluntariedad
2. No punibilidad
3. Confidencialidad
4. Notificación anónima, si así lo desea el notificante
5. Análisis para el aprendizaje e implementación de mejoras
6. Consenso del Comité de Detección de Eventos Adversos, con sede intra hospitalaria

Estructura y funcionamiento:

1. El personal notificante puede ser operativo y/o administrativo, de los distintos servicios hospitalarios.
2. A través de formato ya estandarizado, se notifica el evento adverso a jefe inmediato; asimismo, se elabora redacción de documento detallando el evento, la cual se archiva en el Departamento al cual pertenece el servidor de la salud.
3. La situación, de ser posible  ( en relación a disposición de conocimientos y tiempo para ser tratado), se aclara de inmediato, identificándose alternativas de solución y de prevención.
4. El formato oficial pasa a al Comité de Detección de Eventos Adversos, para consenso de presentación de casos.

Proceso de Notificación y Mejora:

1. Detección de Casos.
2. Clasificación de Tipo de Evento.
3. Notificación: qué sucedió? Cómo sucedió? Medidas asistenciales inmediatas que se tomaron.
4. Análisis y gestión a nivel especializado.
5. Implantación de mejoras.
6. Difusión de número  de casos a través de Junta de Mejoras, Sesiones de Educación Continua y publicación de gráficos o esquemas en los Departamentos hospitalarios.

Elementos Estructurales:

Planificación:

1. Educación Continua y difusión de uso del formato especializado.
2. Definición de circuitos de la notificación.
3. Comunicación y reporte inmediato acerca del evento a jefe inmediato y al supervisor.

Ejecución:

1. Análisis de datos.
2. Consenso del Comité de Detección de Eventos Adversos.
3. Evaluación situacional específica de casos y eventos.
4. Resolución y alternativas de solución con fundamento científico.

Evaluación:

Comunicación de resultados estadísticos a nivel hospitalario a través de gráficos y en Sesiones de Educación Continua.

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