FASES DE LA CICATRIZACION, REVISION 2014

CICATRIZACIÓN

Definición

Es una respuesta linfoprolliferativa que repara un tejido por el depósito de matriz extracelular, produciendo una cicatriz.

Al proceso de cicatrización se le divide en tres fases: “Hemostasia e Inflamación”, “Proliferación” y de “Maduración y Remodelación tisular”

Fase de Hemostasia e Inflamación

• Duración: 0 a 4 días en cierre 1ª intención, se prolonga en cierre 2° y 3°.

• Respuesta vascular: vasoconstricción inicial y luego, vasodilatación y aumento de la permeabilidad.

• Respuesta hemostática: agregación plaquetaria y activación de la cascada de coagulación (control de la hemorragia).

− Adhesión de las plaquetas al tejido intersticial, son activadas por la trombina y el colágeno fibrilar expuesto.

− Degranulación: liberación de fibrinógeno, fibronectina y trombospondina resultando la agregación plaquetaria y factor VIII de Von Willebrand contribuye a la adhesión plaquetaria

− Cascada de la coagulación por dos vías: la intrínseca y la extrínseca. Ambas llevan a la formación de trombina, enzima que transforma el fibrinógeno en fibrina y causa la coagulación.

− La trombina también activa a las plaquetas. El fibrinógeno y los receptores de superficie de las plaquetas se unen y se polimerizan para formar una matriz de fibrina, dando lugar a un trombo.

− El coágulo de fibrina no sólo produce hemostasia sino que, junto con la fibronectina proporciona una matriz provisional para la migración de monocitos, fibroblastos y queratinocitos.

• Respuesta celular: primero polimorfonucleares y luego mononucleares (macrófagos y linfocitos). Limpieza de la herida.

− A las 6 horas de producida la lesión, aparecen los neutrófilos atraídos por estímulos quimiotácticos específicos, tales como el GM-CSF (factor estimulador de colonias de granulocitos / macrófagos), la kalikreína y los fibrinopéptidos, que aumentan la expresión del complejo dimérico CD11/CD18, facilitando la marginación vascular y la posterior diapédesis.

− Fagocitosis de bacterias y proteínas de la matriz por medio de la liberación de enzimas (hidrolasas, proteasas y lisozimas) y la producción de radicales libres de oxígeno.

− Dos o 3 días después de la lesión, los monocitos reemplazan a los neutrófilos, estimulados por factores quimiotácticos: fragmentos de colágeno, elastina, fibronectina, trombina enzimáticamente activa, TGF β1, kalikreína y productos de degradación de la matriz.

− Los monocitos al llegar al tejido se transforman en macrófagos y se unen a proteínas de la matriz extracelular mediante receptores de integrina, promoviendo la fagocitosis, descontaminación del foco y el desbridamiento autolítico facilitado por la liberación de enzimas como las colagenasas.

− Las endotoxinas bacterianas activan la liberación de IL-1 por parte de los macrófagos, que a su vez estimula la liberación de IL-8 que atraerá más neutrófilos, aumentando así la destrucción tisular.

− Los macrófagos cuando están unidos a la matriz extracelular sufren un cambio fenotípico y de células inflamatorias se transforman en células reparadoras que liberan citoquinas o factores de crecimiento (TGF α y β, PDGF, FGF y IGF-1) con un importante papel en la neoformación tisular.

• Traducción clínica: rubor, tumor, calor, dolor.

• Mientras más prolongada esta fase, más cicatriz se obtiene y de peor calidad.

• Al final de esta fase se recupera el 10% de la fuerza tensil.

Fase de Proliferación

• Duración de 5 hasta 40 días.

• Fibroplasia (síntesis de colágeno y matriz extracelular por fibroblastos).

− Los fibroblastos (células más importantes en la producción de matriz dérmica) llegan al sitio de la herida desde músculo, tendón y fascia entre las 48 y 72 horas posteriores a la herida.

− Migración e interacción con los demás factores de crecimiento sobre una matriz laxa de fibronectina, que sirve de molde para las fibrillas de colágeno e interviene en la contracción de la herida.

− Para movilizarse a través de la matriz de fibrina, se requiere un sistema proteolítico compuesto por enzimas derivadas de los fibroblastos, proteasas séricas (plasmina y plasminógeno del suero, activador del plasminógeno) y colagenasas (MMP-1 o metaloproteinasa de la matriz; MMP-2 o gelatinasa y MMP-3 o estromalisina).

− A medida que migran, los fibroblastos van depositando una nueva matriz provisional de fibronectina y ácido hialurónico.

− Desde el tercero al quinto día los fibroblastos son estimulados por citoquinas y factores de crecimiento (TGF β, PDGF, TNF, FGF, IL1 e IL4) para comenzar a sintetizar la matriz de colágeno (tipos I, III y VI) y una vez que se depositó una suficiente cantidad, cesa la producción, debido a que el INF γ y la misma matriz inhiben la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno.

• Angiogénesis. (Se inicia simultáneamente con la fibroplasia).

− Los vasos adyacentes a la herida emiten yemas capilares, en cuyo extremo se encuentran las células endoteliales, que al segundo día de iniciado el proceso de cicatrización sufrirán un cambio fenotípico que les permite proyectar pseudópodos a través de las membranas basales fragmentadas y migrar al espacio perivascular.

− El TGF β induce

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