FORMATO PARA NOTA DE EVOLUCION CLINICA
Enviado por pablobonillac • 17 de Junio de 2018 • Ensayo • 456 Palabras (2 Páginas) • 2.733 Visitas
NOTA DE EVOLUCION / CIRUGIA GENERAL
PACIENTE: Nombre del paciente… NUMERO DEL SEGURO: UCI 1
16/11/16 11:15 hrs
Paciente masculino de 44 años de edad con diagnostico choque séptico + sepsis abdominal + hernia interna en su 17vo día de estancia PO de Laparotomía exploradora + Resección asa alimentaria + ileostomía + estoma de asa biliar. 2do día de lavado quirúrgico abdominal.
Se manifiesta al momento afebril, bajo efectos de sedación con midazolam, conectado a ventilador por traqueostomía, diuresis de 3830cc en 24 hrs DH 1.99 ml/kg/hr. Ileostomía funcional gasto de 170cc liquido intestinal, gastrostomía 200, drenaje penrose gasto serohematico 510cc, no hay registro de evacuaciones.
FC 99 FR 17 T 36.9 TA 120/71 mm Hg O2 100%
A la EF se observa sin respuesta por efectos de sedación, craneofacial con pupilas isocóricas, presencia de SNG, cuello sin megalias, presencia de traqueostomia funcional sin sangrado ni infección conectada a ventilador, campos pulmonares ventilados con movimientos simétricos, abdomen blando, herida quirúrgica en línea media suprainfra umbilical afrontada con escaso manchado , ileostomía en flanco izquierdo gasto 170 cc en 24 hrs intestinal no fétido, estoma gastro-biliar gasto de 200cc gastrobiliar, penrose doble en flanco derecho gasto 510cc serohematico, baja peristalsis a la auscultación, extremidades simétricas sin compromiso vascular, godete +, buen llenado capilar de 3-4 segundos.
Laboratorios 15/11/16: GLU: 202, TGO 30.1, TGP 67.5, FA 46, BD 1.77, BI 0.27, BT 1.3 Hb 10.5 Htc 33.2 Leu 5.68 Plt 59 000, Na 156 K 3.88 CL 120 Cr 0.44 BUN 18.2 Ur 39 Tp 19 TTP 29.1 inr 1.72 Act 49 %
Se intenta destetar apoyo ventilatorio, se retira sedante sin tolerar por lo que se reinician, se nutrirá vía enteral no pasar líquidos por sondas, resto de manejo igual. Pronóstico grave para la vida y función, se reserva a evolución. Familiares enterados.
Dr. MATUS MA CG
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