Fisiologia Pleural

FISIOPATOLOGÍA DE LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL

En condiciones normales, existe una pequeña cantidad de líquido en el espacio pleural. Esta pequeña cantidad de líquido resulta del equilibrio entre diversos componentes (fig. 1):

1) Normalmente, existe una filtración de líquido hacia la cavidad pleural desde los capilares de la pleura parietal, que se ha calculado en 0.01 mL/kg/h.

2) Se produce una absorción de líquido pleural por los linfáticos de la pleura parietal. Dado que la capacidad de drenaje linfático de líquido pleural supera en más de 20 veces la filtración, la cavidad pleural se mantiene relativamente libre de líquido.

3) El líquido pleural se acumula en el espacio pleural cuando el grado de filtración excede la capacidad del sistema linfático para drenar el líquido, ya sea por un aumento de la producción de líquido o por una disminución de la capacidad de drenaje de los linfáticos. En ambos casos se produce un derrame pleural. Lo más frecuente es que se acumule líquido pleural por un aumento en la formación de líquido. En el caso de una obstrucción del sistema linfático, aun cuando esta sea total, el derrame se acumularía a una velocidad de solo 0.02 mL/kg/h, lo que equivale a 14.4 mL/día en un individuo de 60 kg de peso.

4) La causa más frecuente de aumento en la formación de líquido pleural es la existencia de un aumento de líquido en el intersticio pulmonar. Alrededor del 25% del líquido que ocupa el intersticio del pulmón se elimina hacia la cavidad pleural. Este mecanismo es el que, con gran probabilidad, explica el derrame pleural que se produce en la insuficiencia cardiaca, la neumonía y la embolia pulmonar. Si los gradientes de presión hidrostática y oncótica se alteran, se produce un aumento de la formación de líquido en los capilares de la pleura parietal. Esto ocurre tanto por aumento de la presión oncótica en la pleura o disminución de la misma en sangre como por aumento de la presión hidrostática en la circulación sistémica o disminución de la misma en la cavidad pleural. La formación de líquido pleural también se ve aumentada si se produce un aumento de la permeabilidad capilar pleural, debido a una inflamación u otras causas. Este ultimo mecanismo es probablemente responsable en muchos casos de derrame pleural neoplasico y se cree que el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) está involucrado en este aumento de permeabilidad vascular.

Otras causas de aumento de la formación de líquido pleural son la presencia de ascitis, debido a comunicaciones diafragmáticas, y la entrada de quilo o de sangre en la cavidad pleural, dando lugar a un quilotórax o a un hemotorax, respectivamente. Entre las causas de disminución del drenaje de líquido pleural se encuentran la alteración del sistema linfático, ya sea por obstrucción en la pleura parietal, por afectación de ganglios mediastínicos o por elevación de la presión venosa.

CONSECUENCIAS DE LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO PLEURAL

El volumen de un órgano distensible como el pulmón depende de la diferencia de presión a través de su pared.

Cuando se acumula líquido pleural, se produce un aumento de la presión pleural, lo cual provoca un incremento del tamaño del hemitórax y una disminución del tamaño del pulmón y el corazón, o bien una combinación de lo anterior. Las pruebas de función pulmonar se ven afectadas en presencia de derrame pleural. En los pacientes afectados se produce un aumento medio de la capacidad vital de 200 mL y de la capacidad pulmonar total de 350 mL por cada 1000 mL de líquido pleural que se extrae,

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