Fractura Cerrada de Epifisis Inferior del Radio

Historia Clínica.[pic 1]

Elaborada por: Itzel Deyanira Arreola Barraza.

Ciudad Juárez, Chih., 4 de julio de 2017.

Ficha de identificación.

Nombre: JSHR

Sexo: Masculino

Edad: 67 años de edad

Estado civil: Unión libre

Lugar de origen: Solima, Coahuila.

Lugar de residencia: Ciudad Juárez, Chihuahua

Domicilio: Arroyo Norte 10367 Colinas del Norte

Religión: Católica

Escolaridad: Secundaria

Ocupación actual: Intendente

Grupo sanguíneo y Rh: A positivo

Fecha de ingreso: 3 de julio de 2017

Fecha de interrogatorio: 4 de julio de 2017

Tipo de interrogatorio:         Directo

Antecedentes heredofamiliares.

Padre finado, paciente desconoce más datos.

Madre: finada a los 85 años de edad, desconoce datos aparentes de enfermedad.

Tiene 3 hermanos y una hermana que padeció cáncer (desconoce mas datos)

4 hijas y 4 hijos sin datos aparentes de enfermedad.

Pareja: viva, 59 años de edad, padece hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años, bajo tratamiento.

Antecedentes personales no patológicos.

Tipo de vivienda: Casa de bloque, techo de loza, cuenta con todos los servicios básicos, 3 habitaciones y 2 habitantes

Higiene personal: Baño diario con muda de ropa completa. Cepillado de dientes 1 vez al día.

Escolaridad: Secundaria

Inmunizaciones: Cartilla de vacunación completa

Zoonosis: Negativa

Tabaco: Positivo con 1-2 cigarrillos con filtro por mes

Alcohol: Positivo social, 1 vez al mes con 12 cervezas por ocasión

Toxicomanía: Negativo

Alimentación: Consume 2 comidas en promedio al día acompañando sus alimentos con agua o refresco, además refiere consumir 4 litros de agua aproximadamente al día.

Alergias: Preguntados y negados

Antecedentes personales patológicos.

Hipertensión arterial sistémica de 4 años de evolución bajo tratamiento con Losartan cada 12 horas.

Niega diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, asma, insuficiencia renal, gastritis.

Medicamentos: Tamsulocina, diclofenaco, losartan, ranitidina.

2 hospitalizaciones previas, la primera hace 14 años por mareo y malestar general, la segunda por prostatitis hace 6 meses.

Niega cirugías, accidentes automovilísticos, fracturas y transfusiones.

Padecimiento actual.

Paciente masculino de 67 años de edad que ingreso al servicio de urgencias lunes a las 7:00 am por dolor de carácter punzante, grado 9 en escala de 1-10 siendo 10 máximo, localizado en la articulación radiocarpiana izquierda con 8-10 horas de evolución desde caída de su propia altura por tropiezo, recargando todo su peso sobre extremidad superior izquierda con mano en flexion la noche anterior mientras el paciente se encontraba en su casa y se dirigía a dormir, aplicando después de esto fomentos de agua caliente y pomada pero el dolor no disminuyo. Actualmente paciente estable, orientado y consciente, con inmovilización de articulación mediante férula en U.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Síntomas Generales: Niega anorexia, polidipsia, fiebre, calos frios, diaforesis, astenia, adinamia, prurito. Presento mareos después de aplicación de solución via intravenosa.

Aparato digestivo: Niega pirosis, halitosis, flatulencias, dolor en epigastrio

Sistema endocrino: Niega polidipsia, ansiedad, disminución de peso, polifagia, poliuria, insomnio.

Sistema nefrourologico: Paciente niega disuria, nicturia, tenesmo, hematuria.

Hematologico: Niega epistaxis, gingivorragia, rectorragia, hematomas, hematuria.

Cardiovascular: Niega palpitaciones, opresión en el pecho, cianosis, fatiga, edema, disnea.

Nervioso: Niega cefalea, parestesias.

Exploración física

Habitus exterior.

Condición aparente: Buen estado general.

Sexo: Masculino

Edad aparente: De acuerdo a la cronológica.

Constitución: Endomorfico

Conformación: Ambos ojos, ambas extremidades.

Integridad: Con movimientos normales, marcha no valorada

Actitud o postura: Decúbito activo.

Facie: No caracteristica

Estado de conciencia: Orientado en sus cuatro esferas

Vestimenta: Aseado

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