Guía Clínica Para El Diagnóstico Y El Tratamiento De La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la de mayor prevalencia e impacto socioeconómico de todas las enfermedades respiratorias. Consciente de esta importancia, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha elaborado recomendaciones específicas para su diagnóstico y tratamiento, la primera de ellas en 19921 y la segunda en 19962. Desde la publicación de esta última normativa ha habido un renovado interés en el estudio de la EPOC y se han producido novedades importantes en su tratamiento. Asimismo, en estos últimos años se han publicado guías clínicas por parte de sociedades científicas internacionales (European Respiratory Society, American Thoracic Society3,4) y se ha puesto en marcha la Global Obstructive Lung Disease Initiative, auspiciada por la Organización Mundial de la Salud y los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, cuyo objetivo es armonizar la atención clínica de estos pacientes en los distintos países. Por estos motivos, la SEPAR ha considerado de interés actualizar las recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC. La presente actualización va dirigida a los profesionales de la salud que tratan a pacientes con EPOC, y tiene por objetivo servir de instrumento práctico para proporcionar a los pacientes una atención actualizada y adecuada, basada en las mejores evidencias científicas disponibles.

Concepto y definiciones

La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] y de la relación FEV1/capacidad vital forzada [FVC]) causada, principalmente, por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco. El consumo de tabaco produce cambios inflamatorios pulmonares en todos los fumadores, aunque sólo en una parte de ellos tiene lugar una respuesta anómala que condiciona el desarrollo de alteraciones anatómicas en la vía aérea y en el parénquima pulmonar.

Se recomienda emplear el término EPOC en vez de los de bronquitis crónica o de enfisema porque define mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los fumadores. La bronquitis crónica se define clínicamente por la presencia de tos y expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos, que no son debidas a otras causas conocidas. El enfisema pulmonar se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta5.

El asma bronquial, enfermedad que cursa con obstrucción reversible al flujo aéreo que puede corregirse totalmente, y en la que se producen mayores variaciones en los flujos aéreos, queda específicamente diferenciada conceptual y terminológicamente de la EPOC, aunque la separación con algunos casos de asma crónica con obstrucción al flujo aéreo no reversible puede ser difícil. Asimismo, el término EPOC no debe emplearse para definir procesos que cursan con disminución del flujo aéreo, pero que tienen una causa específica, como es el caso de la obstrucción de la vía aérea superior, la fibrosis quística, las bronquiectasias o la bronquiolitis obliterante.

Gravedad de la EPOC

La reducción del flujo aéreo es la alteración funcional dominante en la EPOC, por lo que las mediciones espirométricas constituyen la herramienta principal para establecer el diagnóstico de la enfermedad, evaluar la gravedad y seguir el curso evolutivo. El valor FEV1, expresado como porcentaje del valor de referencia, es el mejor indicador de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo6. La medición del FEV1 ofrece las siguientes ventajas: fácil realización, alta reproducibilidad y buena correlación con el pronóstico de la enfermedad. Dado que la EPOC cubre un amplio espectro de formas clínicas, se propone la siguiente graduación de la gravedad de la enfermedad sobre la base del valor del FEV1, considerado como porcentaje del valor de referencia:

EPOC leve: FEV1 entre el 60 y el 80% del valor de referencia.

EPOC moderada: FEV1 entre el 40 y el 59% del valor de referencia.

EPOC grave: FEV1 < 40% del valor de referencia.

Los límites aquí propuestos son arbitrarios y tienen un carácter empírico, dado que no existen evidencias que los apoyen, aunque se corresponden con los establecidos por otras sociedades7. La presente división tiene por objetivo facilitar las recomendaciones sobre las pautas de tratamiento y el empleo de los recursos sanitarios.

La definición de EPOC y su graduación sobre la base exclusivamente de criterios espirométricos tienen importantes limitaciones, dado que la reducción del flujo aéreo es crónica y poco reversible con el tratamiento. Por este motivo, se considera de interés que en la caracterización de la enfermedad también se tomen en consideración las alteraciones del intercambio gaseoso, la percepción de los síntomas, la capacidad de ejercicio y la presencia de alteraciones nutricionales. Es posible que en el futuro se utilice una clasificación multidominio de la EPOC que tenga en cuenta estas distintas facetas8,9.

Epidemiología

A pesar de que la EPOC puede prevenirse mediante el abandono del consumo del tabaco, su prevalencia en muchos países va en aumento y se acompaña de un elevado impacto sanitario. El estudio epidemiológico de la EPOC en España (IBERPOC) ha demostrado que en nuestro medio la prevalencia de obstrucción crónica al flujo aéreo en la población general es del 9,1%, en edades comprendidas entre los 40 y los 70 años10, con una relación varón/mujer de 4:1. En nuestro país existe un sensible infradiagnóstico de la EPOC, ya que sólo el 22% de los pacientes identificados en el estudio IBERPOC había sido diagnosticados previamente11.

La prevalencia de la EPOC está directamente ligada a la del tabaquismo. En la actualidad son fumadores el 33,7% de los españoles mayores de 16 años12. Esta tasa se ha mantenido estable en los últimos años, aunque se aprecia un incremento del hábito tabáquico en las mujeres, principalmente en edades comprendidas entre los 16 y los 25 años. Por ello es de esperar que la prevalencia de la EPOC no disminuya a medio plazo, aunque sí se producirá un cambio en la presentación por sexos, incrementándose la prevalencia en la mujer12.

En España la EPOC representa la cuarta causa de mortalidad, con una tasa global de 33 por 100.000 habitantes, que se eleva a 176 por 100.000 habitantes en los sujetos mayores de 75 años13. La EPOC es causante del 35% de las consultas externas en neumología y supone unas 39.000 hospitalizaciones al año14. Junto con

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