HIPERTENSION ARTERIAL SISTOLICA

Introducción

A pesar de la certeza acerca del beneficio terapéutico de disminuir la presión arterial (PA), en los últimos años han aparecido muchas controversias que aún se mantienen. ¿Existen beneficios específicos de las drogas que van más allá de los obtenidos con la disminución de la PA? Por el contrario, ¿existen ciertas clases de drogas potencialmente peligrosas con respecto a situaciones específicas, que podrían opacar el beneficio del descenso de la PA? ¿Resultan los ensayos clínicos centrados en los pacientes de mayor riesgo, y con objetivos de evaluación muy estrictos, la mejor manera para determinar los potenciales beneficios de tratamientos que es probable que sean indicados durante la mitad de la vida del individuo? ¿Es adecuado imponer un umbral arbitrario para definir la hipertensión o, por el contrario, se deberían considerar los beneficios de disminuir la PA en el contexto global del riesgo cardiovascular del paciente? Estas son preguntas clave

que en muchas circunstancias han sido generadas por los resultados de ensayos clínicos recientes.

Evolución de los ensayos clínicos de drogas reductoras de la PA

Los ensayos clínicos prospectivos aleatorizados han sido la base para evaluar la efectividad de las drogas hipotensoras. La duración de los ensayos clínicos raramente excede los 5 años, y se centran en objetivos de evaluación tales como mortalidad global, y morbilidad y mortalidad por causas específicas debidas a patologías cardiovasculares como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca. Los primeros ensayos clínicos tenían la ventaja de ser capaces de comparar la "terapia activa" con el placebo y generalmente incluían a pacientes con hipertensión más grave en comparación con los ensayos modernos. A medida que los beneficios de disminuir la PA se hicieron más notorios, comenzó a resultar no ético incluir un grupo con placebo. Esto llevó a los estudios modernos "en paralelo", que no investigan el efecto beneficioso de la reducción de la PA, sino la existencia en distintas clases de drogas de ventajas que excedan dicha disminución. Este abordaje reduce la potencia de los estudios, lo que hace incrementar en forma marcada el número de pacientes y la duración del ensayo para maximizar dicha potencia.

El diseño de los estudios fue también complicado por la modificación de los umbrales de tratamiento, lo que ha significado que la mayoría de los pacientes requieran múltiples drogas para lograr los objetivos de PA. Por lo tanto, los ensayos no compararon más clases individuales de drogas sino regímenes de tratamiento, y esta complejidad aumentó debido a que la mayoría de los pacientes con alto riesgo cardiovascular reciben también fármacos tales como estatinas y aspirina, las que reducen aun más la posibilidad de aparición de eventos cardiovasculares mayores y disminuyen la potencia de los ensayos, lo que lleva, a su vez, a estudios más grandes y de mayor costo.

Metaanálisis de los estudios de drogas reductoras de la PA

El Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaborative (BPLTTC) publicó sus más recientes metaanálisis en 2003, e incorporó los datos provenientes de 29 estudios controlados y aleatorizados que involucraban a 162 341 pacientes, con duración media del seguimiento entre 2 y 8 años, lo que proporcionó las evaluaciones de más de 700 000 pacientes por año de seguimiento.

Como era de esperar, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueantes de los canales del calcio (BCC), fueron ambos más efectivos que el placebo para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en 22% y 18%, respectivamente. Cuando los metaanálisis se utilizaron para examinar el impacto de los inhibidores de la ECA o de los BCC sobre los eventos coronarios, se vio que ambos disminuyeron ese riesgo en similar magnitud con respecto al placebo, 20% y 22% respectivamente. Por otra parte, cuando se compararon en paralelo, ninguna de las 2 clases de drogas fue superior a la otra para prevenir los eventos coronarios.

Pocos datos estuvieron disponibles para los bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA), pero no existen indicios de que alguno de ellos sea más o menos efectivo para prevenir eventos coronarios, con respecto a lo que sería esperable en relación con su efecto reductor de la PA.

Con respecto a la prevención del accidente cerebrovascular, el metaanálisis BPLTTC reveló algunas tendencias interesantes, destaca el autor. No resultó sorprendente que la terapia basada en los inhibidores de la ECA o en los BCC disminuyera ese riesgo en 28% y 38%, en comparación con el placebo. Sin embargo, al compararla con la terapia convencional, la medicación

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