HISTORIA CLINICA MEDICO ODONTOLOGICA

HISTORIA CLINICA MEDICO ODONTOLOGICA

NOMBRE: __________________________________________________ SEXO: M H

OCUPACION: ________________ ESCOLARIDAD: ________________ESTADO CIVIL:_________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:___________________________ EDAD:__________ ANOS

DOMICILIO: ___________________________________________TELEFONO:__________________

TIPO SANGUINEO:_____________DERECHO AMBIENTE A ALGUNA INSITUCION:________

MOTIVO DE LA CONSULTA:_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

PATOLOGIAS MADRE ABUELA ABUELO OTROS PADRE ABUELA ABUELO OTROS HERMANOS

DIABETES

HIPERTENSION ARTERIAL

CARDIOPATIAS

NEOPLASIAS

EPILEPSIA

MALFORMACIONES

SIDA

ENFERMEDADES RENALES

HEPATITIS

ARTRITIS

OTRA

APARENTEMENTE SANO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

NO SI FECHA NO SI FECHA

VARICELA ENF.TRANSM. SEX.

RUBEOLA EPILEPSIA

SARAMPION AMIGDALITIS DE REPETICION

PAROTIDITIS TUBERCULOSIS

TOSFERINA FIEBRE REUMATICA

ESCARLATINA DIABETES

PARASITOSIS ENF. CARDIOVASCULARES

HEPATITIS ARTRITIS

SIDA TRAUMATISMOS CON SECUELAS

ASMA INTERVENCION QUIRURGICA

DISFUNCIONES ENDOCRINAS TRANSFUSIONES SANGUINEAS

HIPERTENSION ALERGIAS A:

CANCER

ANTECEDENTES PERSONALES PATLOGICOS

FRECUENCIA DE CEPILLADO:________________________________________________________________________________

UTILIZA ALGUN AUXILIAR DENTAL:________________________________________________________________________

EXPLORACION DE FISICA

SIGNOS VITALES

TENSION ARTERIAL: ____________________mm/Hg FRECUENCIA RESPIRATORIA: ______________ x min.

PESO: _______________Kg. TALLA: _________________m.

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

ATM NORMAL:_______________________________________________

CHASQUIDO:_________________________________________________

CREPITACION:_______________________________________________

DESVIACION MANDIBULAR:_______________________________

SALTO CONDOLAR:__________________________________________

EXPLORACION INTRAORAL

SANO:_____________________________________________________________________________

ULCERAS AFTOSAS RECURRENTES:___________________________________________

HERPES LABIAL:_________________________________________________________________

GINGIVITIS ULCERONECROSANTE AGUDA:___________________________________

SOSPECHA DE CANCER:_________________________________________________________

LIQUEN PLANO:__________________________________________________________________

LEUCOPLASIA:____________________________________________________________________

CANDIDIASIS:____________________________________________________________________

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