Historia Clínica Odontológica Cirugía Bucal

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 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

CIRUGÍA BUCAL II

ALUMNA: Helen Fiorela Cutipa Chana

HISTORIA CLÍNICA

I.         Anamnesis.

1. Filiación:        

• Apellido paterno: Ortega
• Apellido matero: Miranda
• Nombres: Denís Erika
• Edad: años
• Sexo: Femenino
• Nacionalidad: Peruana
• Domicilio: 
• Teléfono: 
• Lugar de nacimiento: Puno - Perú
• Fecha de nacimiento: //
• Raza: Mestizo
• Grado de instrucción: Superior
• Estado civil: Soltera
• Ocupación: Estudiante
• Profesión: No refiere
• Religión: Católica
• En caso de urgencia se avisar a:
• Teléfono: 

1. Motivo de la consulta o molestia principal: Paciente refiere “quiero que me extraigan un diente”.

1.2.         Historia de la enfermedad actual:

• Tiempo de la enfermedad: Paciente no refiere.
• Fecha de inicio de la enfermedad: Paciente no refiere.
• Evolución de la enfermedad: Paciente no refiere.
• Signos y síntomas principales: Paciente no refiere.
• Algún tratamiento anterior: Restauraciones y extracciones.

• Esta usted bajo tratamiento médico actualmente: Paciente no refiere.
• Último examen médico motivo: Paciente refiere hace 1 año para revisión general.
• Último examen dental motivo: Paciente refiere hace 1 mes para una curación.
• Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales: Paciente no refiere.

2. Antecedentes

      2.1. Antecedentes generales:

• Vivienda: Material noble
• Servicios: Agua, luz, desagüe
• Situación económica: Media
• Trabajo: 6 horas al día.
• Sueño: 9 horas al día.

2.2. Antecedentes personales:

Fisiológicos o no patológicos: 

• Apetito: Normal
• Sed: Normal
• Sueño: Normal
• Orina: Normal
• Deposiciones: Normal
• Menarquía: --
• Embarazos y partos: --
• Alimentación: Dieta balanceada, rica en proteínas carbohidratos, lípidos, etc.
• Deambulación: Sin alteración clínica.
• Inmunizaciones: Completas
• Grupo sanguíneo: 0
• Rh: +
• Dentición (Erupción): Permanente
• Hábitos higiénicos: Adecuados.
• Con qué frecuencia se lava los dientes: 2 veces al día
• Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí
• Consume golosinas y otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí (galletas, yogurth, etc.)
• Cuenta con cartilla de vacunación: Sí
• Tiene el esquema completo: Sí

      Patológicos y médicos:

• Enfermedades padecidas en la actualidad: Paciente no refiere.
• Enfermedades inflamatorias e infecciosas no transmisibles: Paciente no refiere.
• Enfermedades cardiovasculares: Paciente no refiere.
• Enfermedades gastrointestinales: Paciente no refiere.
• Enfermedades respiratorias: Paciente no refiere.
• Enfermedades renales: Paciente no refiere.
• Enfermedades nerviosas: Paciente no refiere.
• Enfermedades endocrinas: Paciente no refiere.
• Enfermedades músculo-esqueléticas: Paciente no refiere.
• Enfermedades de transmisión sexual: Paciente no refiere.
• Enfermedades degenerativas: Paciente no refiere.
• Enfermedades neoplásica: Paciente no refiere.
• Enfermedades congénitas: Paciente no refiere.
• Enfermedades exantemáticas: Paciente no refiere.
• Diabetes: Paciente no refiere.
• Internamientos  e intervenciones quirúrgicas: Paciente no refiere.
• Convulsiones febriles: Paciente no refiere.
• Hemotransfuciones: Paciente no refiere.
• Alergia a medicamentos: Paciente no refiere.
• Alergia a alimentos: Paciente no refiere.
• Hospitalizaciones: Paciente no refiere.
• Ha estado bajo tratamiento psicológico, psiquiátrico: Paciente no refiere.
• Ha tomado medicamentos contra el estrés: Paciente no refiere.

3.          Revisión  anamnésica de sistemas y aparatos (RASA):

3.1.         Estado general: Paciente aparentemente sana.

3.2.         Piel y faneras: Paciente presenta manchas melánicas, nevos en la cara; sin presencia de alguna alteración clínica aparente.

3.3.           Cabeza: Paciente presenta dolores en la cabeza a causa de stress.

3.4.      Ojos: Sin alteración clínica aparente.

3.5.         Oídos: Sin alteración clínica aparente.

3.6.         Faringe: Sin alteración clínica aparente, sin inflamación.

3.7.         Aparato respiratorio: Sin alteración clínica aparente.

3.8.         Aparato cardiovascular: Sin alteración clínica aparente.

3.9.         Aparato gastrointestinal: Sin alteración clínica aparente.

3.10.        Aparato genito urinario: Sin alteración clínica aparente.

3.11.        Sistema nervioso: Sin alteración clínica aparente.

3.12.         Aparato musculo esquelético: Sin alteración clínica aparente..

4. Antecedentes estomatológicos:

Paciente aparentemente sano, sin alteración ni presencia de patología alguna anterior y actual; refiere haberse realizado restauraciones y extracciones, sin presencia de intervenciones quirúrgicas bucales.

Hábitos:

• Higiene bucal:

• Frecuencia: 2 veces al día.
• Tipo: Paciente no refiere.
• Duración: 1 minuto aproximadamente.
• Técnica: Paciente no refiere.
• Uso de otros dispositivos: Paciente refiere que usa colutorios.

• Succión de pulgar: Paciente no refiere.
• Uso prolongado de chupones, biberones: Paciente no refiere.
• Morder labio superior e inferior: Paciente no refiere.
• Onicofagia: Paciente no refiere.
• Hábitos posturales en sueño: Paciente no refiere.
• Hábitos posturales en vigilia: Paciente no refiere.

5. Antecedentes familiares:

• Padre: 50 años/sano.
• Madre: 42 años/ hipertensión arterial.
• Hermanos: 18-09/sanos.
• Abuelos: Abuela materna de 66 años/ sana.

6. Sumario e impresiones: Paciente aparentemente sano, con antecedentes de haber padecido una infección estomacal (hace 1 año), con una hospitalización hace 1 año por la misma causa. Presenta cefaleas, con una frecuencia de 2 veces a la semana a causa de stress. Sus familiares no presentan alguna alteración, a excepción de su madre de 42 años que presenta hipertensión arterial.

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