Hisoria clinica cardiologia IDENTIFICACION

                                           HISTORIA CLINICA.    

                                                                                                                Nº: 64-02

IDENTIFICACION

Nombre y apellidos: Gustavo Enrique Olivera Álvarez

Documento: 6.876.769

Edad Real: 61 años

Edad Aparente: 58 años

Fecha de nacimiento: 21/09/1956

Sexo: masculino

Estado Civil: casado

Lugar de Procedencia: Montería

Lugar de Residencia: cantaclaro

Religión: cristiana

Ocupación: ebanista

Teléfono: 3205359625

Seguridad Social: contributivo__ subsidiado x vinculado__ otro__

EPS: salud vida

Confiabilidad: Regular

Fecha de ingreso al hospital: 26/03/2018

MOTIVO DE CONSULTA: “dolor en el pecho”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 61 de edad, que ingresa con cuadro clínico de 9 días de evolución caracterizado por dolor precordial de tipo opresivo intensidad 9/10, irradiado a mandíbula, concomitante con dolor en los miembros superiores e inferiores, fosfenos, tinitus y cefalea.  

ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos: niega 

Alérgicos: niega 

Quirúrgicos: cirugía prostática hace 7 meses

Farmacológicos: no refiere

Inmunológicos: no refiere

Transfusionales: no refiere 

Traumáticos: no refiere 

Tóxicos: no refiere.

Hospitalizaciones: no refiere.

ANTECEDENTES FAMILIARES: no refiere 

REVISIÓN POR SISTEMAS.

GENERALES: no refiere.

PIEL Y FANERAS: No refiere prurito, alopecia, manchas u otras lesiones en la piel.

SISTEMA NERVIOSO: No refiere trastornos del estado de conciencia, no refiere sensaciones de vértigo, niega convulsiones, niega temblor, niega somnolencia, niega alteraciones en el estado de ánimo.

TORAX:

• SISTEMA CARDIOVASCULAR: Refiere palpitaciones, niega dolor precordial.
• SISTEMA RESPIRATORIO: no refiere disnea, tos con expectoración o dolor torácico.

SISTEMA GASTROINTESTINAL: no refiere dolor abdominal,  Niega vómitos, halitosis, hematemesis, melena, acolia.

SISTEMA REPRODUCTOR: Niega irritación, niega dolor genital, niega prurito genital.

SISTEMA URINARIO: niega tenesmo vesical, niega dificultad mecánica de micción.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Niega calambres, no manifiesta masas óseas, niega dolor articular.

EXAMEN FÍSICO

General: paciente consciente, orientado, vigil, afebril, a la auscultación se escuchan ruidos cardiacos  rítmicos, sin presencia de ruidos agregados.

• Peso: no cuantificado
• Talla: 1.55 cms
• Temperatura: 37
• TA: 130/80mmHg
• Frecuencia cardiaca: 80 lpm
• Frecuencia respiratoria: 14 rpm.

Cabeza cara y cuello: Normocéfalo, implantación de cuero cabelludo ginecoide, sin presencia de nódulos subcutáneos, simetría en todas las estructuras de la cara. Cejas y pestañas integras, escleras anictéricas y pupilas isocóricas, conjuntivas rosadas. Narinas permeables, sin salida de secreciones anormales, orejas simétricas sin salida de secreciones, sin masas palpables o visibles. Boca húmeda, integra y simétrica. Cuello Simétrico de largo y ancho conservado, móvil, sin dolor a la movilización con ausencia de tumoraciones o masas palpables, no presenta ingurgitación yugular ni adenopatías.

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