Historia Clínica Control En Salud

FP

Nombre: P.R.

Sexo: masculino

Edad: 59 años

Cédula: 1.677.582-7

Fecha de nacimiento: 10/07/1955

Lugar de nacimiento: Montevideo

Domicilio: Dalia 3422

Ocupación: desocupado

Estado civil: soltero

MC

Control y repetición de crónicos.

EA

Último control médico hace 3 meses, refiere que ha pasado bien desde entonces. Refiere palpitaciones a grandes esfuerzos sin otros síntomas cardiovasculares. Cumple tres comidas diarias. Desayuna café sin ingesta de sólidos. Consume abundantes carnes rojas y frituras. Buen descanso, sin trastornos del sueño.

Tránsito digestivo alto y bajo normal. Tránsito urinario normal.

AP

Hemiparesia derecha secuelar a AVE ocurrido en 2003

HTA descubierta con el episodio de AVE. Realiza muy pocos controles de presión arterial, no trae registros. Refiere cifras habituales de 130 – 140 mmHg de sistólica. Refiere cumplir dieta hiposódica regularmente.

Ex fumador intenso (20 cigarrillos de tabaco armado por día), abandonó en 2003

Medicación:

- AAS ½ comp/día

- Enalapril 20 mg, 2 comp/día

- Hidroclorotiazida ½ comp/día

- Atenolol 100 mg 1 comp/día

- Atorvastatina 10 mg 1 comp/día

AF

Madre fallecida cuando tenía dos años. Separado hace más de 10 años. Vive con sus tres hijos, 2 mujeres de 22 y 19 años y un varón de 20 años. No relata otros antecedentes a destacar.

ASEC

Primaria completa. Actualmente recibe pensión por incapacidad debido a su hemiparesia. Vivienda de material, techo de chapa, con energía eléctrica y agua potable, posee heladera, eliminación de excretas por pozo séptico. Vive en una habitación al fondo de la casa y utiliza el baño de ésta. Número de habitaciones total: 3.

EF

Paciente lúcido, con disartria. Buen estado general.

PyM: normocoloreadas, bien hidratado.

CV: tolera el decúbito, RR 60 cpm, RBG, sin soplos.

PP: MAV+ bilateral, sin estertores.

MMII: No edemas.

Conducta

• Control seriado de PA y registro

• Dieta hiposódica y restricción de grasas. Disminuir consumo de carnes rojas.

• Se solicitan rutinas

• Control con cardiólogo

• Se repite crónicos

o AAS ½ por día

o Enalapril 20 mg c/12 hs

o HCT ½ por día

o Atenolol 100 mg ½ por día

o Atorvastatina 10 mg por día

• Control con resultados

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