INFECCIONES GASTROINTESTINALES: SHIGUELOSIS, SALMONELOSIS, E. COLI, CLOSTRIDIUM DIFFICILE Y CÓLERA

INFECCIONES GASTROINTESTINALES: SHIGUELOSIS, SALMONELOSIS, E. COLI, CLOSTRIDIUM DIFFICILE Y CÓLERA

Infecciones gastrointestinales ya sean por bacterias o que estén relacionadas con toxinas.

SHIGUELOSIS

• Shiguelosis (disentería bacilar) infección aguda auto limitante del tracto intestinal causada por Shiguella
• Espectros clínicos: portador asintomático, diarrea simple, disentería franca: con fiebre, tenesmo rectal, calambres abdominales y diarrea con moco y sangre
• Hombre principal hospedero, transmisión es oro fecal
• Shiguella = familia de entero bacteriáceas, gramnegativos no móviles
• Cuatro grupos, cuatro especies importantes: Sh. dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. Boydii, Sh. Sonnei
• Se distinguen de E. coli por su falta de fermentación de la lactosa, de las salmonellas porque no producen gas en glucosa, de S. typhi por su falta de motilidad

Patogenia

• Se adhiere a mucosa, penetra las células epiteliales, se extiende de célula a célula y se multiplica causando enfermedad
• Inóculo 10-100, mucho menor que V. cholerae y E. coli
• Invaden colon donde hay receptores para la bacteria
• Invasión menor de submucosa
• Inflamación severa se limita a una parte de la pared intestinal y causa fiebre, calambres, tenesmo, ulceración de mucosa, micro abscesos, pérdida de líquido y electrolitos en luz intestinal
• Diarrea por exotoxina enterotóxica
• Daño neurológico por neurotoxina

• Aquí vemos un experimento para ver la virulencia de las cepas de Shiguela, varía pero tanto dysenteriae como flexneri son importantes.

[pic 1]

Clínica

• Diarrea, dolor abdominal y fiebre
• Incubación 2-4 días hasta 7 días
• Diarrea sanguinolenta 25-50%
• Hipersensibilidad abdominal, más en cuadrantes inferiores, RHA aumentados, no irritación peritoneal
• Más casos sub clínicos que clínicos
• Excreción fecal puede persistir días a semanas
• Formas clínicas:

• Disentería clásica, heces líquidas escasas con sangre, moco y pus
• Diarrea simple acuosa sin complicaciones
• Combinación de diarrea acuosa y disentería, primero acuosa y luego disentería = intestino delgado luego grueso

Complicaciones y Secuelas

• Enfermedad benigna generalmente sin complicaciones, en personas bien nutridas
• Infecciones severas en  niños pequeños y ancianos, con deshidratación, trastorno hidroelectrolítico y shock
• Shiguelosis severa en niños: SUH asociado a reacción leucemoide (en el recuento de leucocitos), colitis pseudomembranosa, complejos inmunes circulantes, endotoxina circulante
• Obstrucción intestinal, 3%, signo ominoso (mal pronóstico) de SUH
• Meningismo, neumonía y más raro agranulocitosis
• Bacteriemia, rara, produce focos sépticos metastásicos
• Síndrome de Reiter (uretritis, conjuntivitis, artritis) reacción irritativa de las mucosas que se presenta 2-3 semanas de iniciado cuadro y está asociado a la presencia HLA B27
• Perforación intestinal, rara
• Neuropatía periférica, Sh. Dysenteriae
• Disentería bacilar crónica que puede simular una colitis ulcerativa
• Ulceración mucosa, sobre infección por BAGN (Bacilos Anaerobios Gram Negativos)

Diagnóstico

• En cualquier caso de diarrea, con o sin fiebre
• Cultivo de Shiguella en heces mediante hisopado rectal
• Disentería bacilar inicio mucho más agudo que la amebiana y es generalmente se autolimita (2 a 3 días y para solita), la amebiana puede tener remisiones espontáneas y recaídas frecuentes
• Sigmoidoscopía: Shiguelosis, compromiso mucoso difuso con múltiples úlceras muy superficiales; amebiasis, úlceras más profundas, minadas con bordes levantados y mucosa normal
• Leucocitos fecales en disentería bacilar, amebiana, salmonelosis, colitis invasiva por E. coli y colitis ulcerosa
• No hay leucocitos fecales en diarreas por enterotoxinas ni por virus
• Otras causas de diarrea: por Giardia lamblia, agentes virósicos y enterotoxinas por estafilococos y clostridios, que no causan disentería

Tratamiento

• Tratamiento primario es de apoyo, restablecer líquidos y electrolitos
• Disentería severa, ATB sencillos(ampicilinas, ciporofloxacino, cotrimoxazol) en ciclos cortos

[pic 2]

SALMONELOSIS

• Salmonellas, BAGN, anaerobios facultativos, móviles (diferente de la Shiguela), no fermentan lactosa y con excepción de S. typhi producen ácido y gas con glucosa
• Especies, S. typhi, S. choleraesuis, S. enteritidis. Las dos primeras c/u un serotipo. S. enteritidis 1,400 serotipos
• Para el Dx de anticuerpos, tenemos: Ag. Somático o el Ag. Flagelar H

Patogenia

• Cepas de Salmonella que invaden el epitelio ileal pueden causar enteritis o secreción de líquido intestinal y luego diarrea, con predilección por el epitelio velloso e infligen mucho menos daño que shiguellas
• No se reproducen en las células epiteliales = infrecuente formación de úlceras.
• Estimulación de adenilato ciclasa y > de niveles de AMP cíclico intracelular = diarrea secretora
• Bacterias pasan a la lámina propia con intensa infiltración de células inflamatorias. A PMN en  S. no typhi = gastroenteritis, pueden haber abscesos metastásicos. A mononucleares en S. typhi y paratyphi = fiebre entérica (infecciones post salmonella que no producen necesariamente diarrea, puede producir diarrea o estreñimiento) fundamentalmente produce fiebre -> FIEBRE TIFOIDEA, compromiso placas de Peyer extendida a ganglios regionales, algunas quedan limitadas a intestino, otras a circulación general, inflamación  de hígado y bazo -> foco de hepatoesplenomegalia
• Inóculo = 105 – 106 salmonellas infección , estado portador 10 – 100 menos

Clínica

• 2/3 forma de enteritis (diarreas)
• Síndromes

• Gastroenteritis, por infección intestinal, incubación 12-48 horas, náuseas y vómitos, seguidos de dolor abdominal intenso, diarrea variable, fiebre < 39º C por 24-48 horas, en adultos bacteriemia < 4%, > RHA, hipersensibilidad abdominal moderada. Severidad en algunos casos: Dx diferencial apendicitis, colecistitis agudas 5 días, de 1día-varias semanas, heces leucocitos PMN
• Fiebre entérica, casi siempre por S. typhi y S. paratíficas (S. enteritidis, serotipos S. paratyphi, S. schottmuller y S. hirschfeldi) puede ser por cualquier serotipo. El cuadro de la paratifoidea es muy similar al de tifoidea pero más benigno. Bacteriemia y fiebre continua (39°, no varía más de 1°), sensación febril es por las tardes, en la mañana el paciente tiene fiebre pero sin sensación febril, cefalea y roseolas tíficas (manchas en la mucosa bucal que desaparecen a la presión).

• Bacteriemia por Salmonella, causado por S. no typhi, fiebre prolongada y bacteriemia intermitente. 5-10% de infecciones. Niños: más numeroso, fiebre y gastroenteritis, bacteriemia breve. Adultos: bacteriemia transitoria durante episodio de gastroenteritis ó puede complicar a enfermedades subyacente como cáncer, anemia hemolítica o enfermedad hepática con síntomas de septicemia y sin gastroenteritis. Salmonella en la sangre significa alto riesgo de infecciones metastásicas, incluídos meninges, zonas hepáticas, artritis por Salmonella, espondilitis por Salmonella. S. typhimurium, S. enteritidis y S. choleraesuis. Bacteriemia crónica por salmonella asociada a infección por Schistosoma mansoni, es frecuente en el África

• Infecciones focales, bacteriemia > abscesos metastásicos, osteomielitis, meningitis, neumonía, también pielonefritis, endocarditis, artritis supurativa
• Portador crónico: infectados por Salmonella excretan bacterias por un tiempo variable = portadores convalecientes, los que excretan más de un año = portador crónico. Es una enfermedad de la vesícula que excreta bacterias sin producir relativamente daño al paciente, se da Tto alrededor de un mes.[pic 3]
• Salmonelosis , común en niños y ancianos
• Frecuente como segunda enfermedad en personas con inmunidad disminuida  por otra infección: TB,  neoplasia o desnutrición
• Infecciones por  salmonella complican el paludismo, anemia drepanocítica, bartonelosis. Hemólisis  > Hb libre > bloquea acción de macrófagos sobre salmonellas, esta hipótesis explicaría el por qué de las infecciones severas en paciente que tienen estas enfermedades.                                                                

Hay brotes de Salmonella en todo el                          

                                                                         mundo por leche pasteurizada contaminada

Diagnóstico

• En diarrea, solo con clínica es difícil, hay que considerar en toda diarrea
• En fiebre entérica, cuadro clínico de tifoidea es más fácil de diagnosticar
• Cultivo en sangre (sensible en las 2 primeras semana de la infección), heces (sensible en la 3° semana), orina u otros lugares (mielocultivo)
• R. Widal, aglutinaciones tienen poco valor

Tratamiento

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