INSTRUMENTO DE VALORACION DE ENFERMERIA

NOMBRE

EDO CIVIL

EDAD

# DE HIJOS

ESCOLARIDAD

SABE LEER Y ESCRIBIR

RELIGION

DOMICILIO

TELEFONO

OCUPACION

Vivienda

# cuartos

Techo:

Paredes:

Piso:

# de habitantes

Hacinamiento: SI/NO

Promiscuidad: SI/NO

Animales domésticos: SI/NO

Donde habitan:

Fauna Nociva: SI/NO

Fumiga su casa: SI/NO

         Cada cuando:        

Otros:

Limpieza y servicios

Limpieza adecuada: SI/NO

Agua Potable: SI/NO

Electricidad: SI/NO

Drenaje: SI/NO

Ubicación

Zona rural: SI/NO

Zona urbana: SI/NO

Limpieza

Adecuada: SI/NO

Camión recolector: SI/NO

Conservación del ambiente

Contaminación de fábricas: SI/NO

Áreas verdes: SI/NO

Programas de conservación del

         medio ambiente: SI/NO        

Plazas (parques): SI/NO

Canchas deportivas: SI/NO

Servicio de trasporte urbano:

SI/NO

Iluminación adecuada: SI/NO

Centros de salud: SI/NO

Otros:

Promoción de la salud

DODM: SI/NO

DOHTA: SI/NO

DOCACU: SI/NO

DOCAMA: SI/NO

DOCA Testículos: SI/NO

Esquema de vacunación

         completo: SI/NO        

Cuida permanentemente de su

  salud: SI/NO        

Causas:

Tratamiento médico en el hogar:

  SI/NO        

Cual:

Automedicación: SI/NO

Cual:

  Tiene algún tipo de alergia: SI/NO        

Cual y a que:        

Hábitos higiénicos personales

Adecuado/Inadecuado

Baño Diario: SI/NO

Cambio de ropa diario: SI/NO

Patologías:

Varicela: SI/NO

Rubeola: SI/NO

Hepatitis: SI/NO

Parotiditis: SI/NO

Fiebre escarlatina: SI/NO

Poliomielitis: SI/NO

Alergias: SI/NO

Cuales

Accidentes: SI/NO

Cuales

Intervenciones quirúrgicas: SI/NO

Cuales

Cardiopatías: SI/NO

Hipertensión: SI/NO

Alcoholismo: SI/NO

Cáncer: SI/NO

Trastornos mentales: SI/NO

Diabetes mellitus: SI/NO

Otros: