Valoracion De Enfermeria

Valoración de Enfermería

Datos personales:

Nombre y apellido: Roberto G.

Edad: 71 años.

Persona responsable: Su esposa.

Ingresa desde: Su casa.

Signos vitales: T/A: 130/80. Fc: 84. Fr: 40. Tº: 36,3

Peso: 69 kg. Talla: 1,70cm

Paciente de 71 años, que ingresa en el Servicio de Nefrología derivado por su medico clínico por presentar tos de 10 días de evolución, niveles de creatinina en sangre de 14 mg/dl y oligoanuria sin globo vesical. Tras varias semanas hospitalizado es diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rápidamente progresiva, causada por una Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG, que requiere inicio de varias sesiones de Plasmaféresis (PF) alternadas con Hemodiálisis (HD). Es dado de alta requiriendo tratamiento sustitutivo de la función renal con HD de forma definitiva.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DE SALUD:

Antecedentes familiares sin interés.

Antecedentes personales:

• EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias)

• Resección transuretral de próstata por hiperplasia benigna en 2002

• Herniorrafia por hidrocele hace años

Consciente y orientado. Normohidratado y normocoloreado. No edemas. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de globo vesical.

Ex fumador de 10 cigarrillos al día desde que se le diagnosticó un probable EPOC (no se dispone de informes ni funcionalismo respiratorio). Sin tratamiento actual. A su ingreso vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Eupneico. Rx de tórax sin alteraciones.

A su ingreso pesa 69,4 kg y mide 170 cm. Buen aspecto de piel y mucosas. En casa sigue una dieta equilibrada en la que incluye todos los grupos alimenticios y realiza una adecuada ingesta de líquidos. No intolerancias alimenticias.

Manifiesta estar preocupado y confuso acerca de qué alimentos puede comer y cuáles no, ya que las enfermeras le han comentado que a partir de ahora tiene que seguir una dieta porque tiene el K+ alto y su riñón no puede eliminarlo. Refiere no tener problemas para seguir una dieta si eso le va a ayudar con su enfermedad, pero no sabe si sabrá hacerlo bien: 'ahora que estoy ingresado me traen la dieta que debo comer, pero cuando me vaya de alta no sé si lo voy a hacer bien’;

Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia de heces normales.

Eliminación urinaria: oligoanuria. El paciente muestra mucha preocupación en este sentido y no entiende qué le está pasando: 'los médicos no lo tienen claro y esto me preocupa, dicen que no saben qué le ha pasado a mis riñones. Yo creo que sí lo saben pero no me lo quieren decir’.

Autónomo. Alineación corporal correcta. Realiza actividades físicas de esfuerzo moderado, trabajando y cultivando sus tierras durante los fines de semana. El resto de la semana acostumbra a dar largos paseos con su esposa.

Sueño reparador, suele dormir 7 horas diarias despertándose descansado y relajado.

Desde su ingreso le cuesta conciliar el sueño, a veces se despierta angustiado porque tiene miedo a cómo va a evolucionar la enfermedad. Profundizando en el tema, el paciente refiere tener miedo a un proceso neoplásico: 'Oigo hablar a los médicos y no entiendo nada. He dejado de orinar, mi riñón ha dejado de funcionar y eso me preocupa...y como tuve un cáncer de próstata, tengo miedo a que se haya reproducido y se haya extendido al riñón’.

Presenta aspecto limpio y aseado, con buena hidratación de piel y mucosas. Ducha una vez al día. Higiene bucal 2 veces al día. Uñas cortas y limpias.

Desde hace unos días refiere presentar sensación de acolchamiento en manos y pies. También refiere tener picores por todo el cuerpo que le ponen muy nervioso y siente la necesidad imperiosa de rascarse.

Portador de vía periférica corta y un catéter yugular para HD. Durante el ingreso se ha tenido que recambiar en varias ocasiones por problemas de flujo insuficiente durante la HD.

Consciente y orientado. Muy colaborador. Atiende a todo lo que se le explica y, a pesar de estar angustiado con su estado de salud, adopta una actitud colaboradora ante el tratamiento y, sobretodo, ante las técnicas de depuración extracorpórea, ya que refiere tenerles mucho respeto.

Católico no practicante.

Necesidad de trabajo y realización

Jubilado desde los 65 años. Refiere haberse habituado muy bien a su situación actual: 'Ahora tengo todo el tiempo para hacer lo que me apetece...';

Desde su jubilación la actividad diaria consiste en ayudar a su mujer con las tareas del hogar y, en los ratos libres, le gusta leer el periódico deportivo, ver la TV y escuchar la radio. Acostumbra a dar largos paseos con su mujer y, casi cada día, acude a un club donde se reúne con sus amigos para jugar al dominó, las cartas... y comentar los partidos de fútbol. De vez en cuando practica la caza con su familia.

Verbaliza que desde que ha ingresado echa de menos todo lo que hacía y, aunque está todo el día de un lado para otro, se aburre. Comenta que: 'cuando más me aburro es cuando voy a hacer Hemodiálisis, ya que estoy 4 horas en la Unidad sin poder hacer nada, allí no hay TV ni dejan pasar a mi familia’. Esta sensación se acentúa con el aislamiento por MARSA, ya que hasta ahora daba paseos por la unidad, hablaba con las enfermeras, etc.

Muestra interés por todo lo que le está ocurriendo y pregunta constantemente acerca del tratamiento con Hemodiálisis.

TRATAMIENTOS: según indicación médica

• Caosina 0-2-1

• Mupirocina 2 aplic/24h

• Prednisona

...