Valoración Enfermeria

1. Datos de identificación

- Nombre : M.V

- Edad: 51 años

- Sexo: Femenino

- Dirección: Municipal

- Ocupación: Ama de casa

- Estado civil: Casada

- Nivel cultural: grado 9° bachillerato

- Hábitos tóxicos (ninguno)

- Alergias salsas

- Antecedentes patológicos personales:

Valvulopatia con cirugía de cambio valvular hace trece años.

- Antecedentes patológicos familiares

Hipertensión

- Vivienda: hecha en sementó con bloque y pañetada, con buena iluminación y ventilada, posee 3 habitaciones donde viven 5 personas siendo la primera habitación matrimonial habitada por 2 personas, en la segunda habitación viven 2 hermanos y en la tercera la hija. La vivienda cuenta con todos los servicios básicos como son servicio de agua, energía, gas, alcantarillado, recolección de basuras. Además de servicio de internet , teléfono y televisión por cable.

- Composición del núcleo familiar = FAMILIOGRAMA

Martha juan

Andrés Jorge Felipe Ana

- Ingreso económico familiar

INTEGRANTES DE LA FLIA INGRESOS

ESPOSO 480000

ESPOSA O

HIJO 480000

HIJO 0

HIJA 480000

TOTAL 1440000

Cultura sanitaria

La paciente tiene conocimiento de una vida limpia ya que se encuentra consiente del aseo permanente de su habitación y de sus cosas tanto en su aseo personal como el aseo y organización de su hogar

2- Fecha de ingreso a la institución de salud y al servicio actual

Paciente ingreso a UCI el 22 de septiembre del 2011, y se traslado a hospitalización Premium el 29 de septiembre del 2011.

3.- Número de historia clínica- numero de cama

Paciente con numero de historia clínica 38 243 470 y su número de cama asignada es 353a

4.- Motivo de consulta

Paciente refiere “mucho dolor en el abdomen y pies hinchados desde hace una semana”

5.- Historia cronológica de la enfermedad actual (signos y síntomas desde su inicio hasta la actualidad)

Hace tres meses el paciente presento por primera vez distención abdominal después de consumir salsa de champiñones y después por chanel. Observo que con frecuencia después de consumir comidas con algún tipo de salsa le ocasionaba dolor abdominal no hubo ningún síntoma asociado como nauseas, ni emesis. Solicitud atención médico y recibion un tratamiento a bases de antiácidos y restricción dietética; los síntomas disminuyeron hasta hace una semana cuando se presentó de nuevo las distención abdominal después de consumir un sandwshe, pero esta vez se acompañado de edema en miembros inferiores por lo cual fue hospitalizado problemas circulatorios donde se le había realizado una cirugía a corazón de válvula patía tricúspide hace 13 años. Actualmente se encuentra hospitalizada con medicamentos acorde a su patología a espera de su operación para cambio de válvula tricúspide.

6.- Examen físico con énfasis en los sistemas afectados (Tabla comparativa desde el inicio hasta la actualidad)

VALORACION FISICA

NOMBRE:

Martha Lucia Velázquez

FECHA:

10 de octubre de 2011

APARENCIA GENERAL

Paciente eutrófico, aparenta la edad que dice 51 años, estatura 1.63 cm, buena conformación, lenguaje técnico, postura sedente con inclinación hacia adelante, con movimientos corporales voluntarios, buena presentación personal, cooperador y si evidencia enfermedad.

SIGNOS VITALES

Temperatura 36.5°C, pulso 65X’ fuerte y rítmico, respiración 15X’ nasal y torácioabdominal, la presión arterial 110/80 mmHg fue tomada en posición de cubito supino, presión arterial media 80.6 mmHg.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

PESO: 74 Kg IMC: 27.92 Kg/cm peso de acuerdo a la estatura bien

TALLA: 1.63 cm

PIEL:

Moreno, humedad, consistente, sensible, no macula, no parches, sin placa, no nódulos, no tumores, no rochas, no vesículas, no ampollas, no erosión, no ulcera, no fisuras, no costra, no escamas.

CABEZA:

Simétrica, redonda, mediana, en sus consistencia presenta hundimientos asimétricos e indoloros en el parietal derecho como consecuencias de cirugía, no acabalgamiento, no crepitación, sensible; cabello de buena implantación, bien distribuido, largo y abundante de color negro, limpio; sin heridas, no ulceras, no costras, no seborrea, no parásitos, no pulsaciones, no soplos, movimientos normales, no alopecia.

CARA.

Redonda, simétrica, presencia de arrugas, cicatriz en la parte frontal con línea sagital de 4 cm, consistente y sensible, suave, color morena, húmeda y cálida, movimientos voluntarios, no parexias, no plejias, indolora.

OJOS:

Tiene buena oclusión, no ectropión, no ptosis, ritma pálpebra conservada, integro; pestañas con buena implantación, no orzuelos, aparato lacrimal permeable e integro, conjuntiva integras de color rosa y húmedas; esclera integra de color blanca; cornea limpia transparente sensible y presenta reflejo corneal; iris de color claro e íntegros, cristalino transparente, cámara anterior transparente; pupila de forma redonda, simétrica sin masas, indolora con tono muscular semiblando, con reacción a lejos se dilata y de cerca se contrae, ojos alineados. Agudeza visual: OD: 20/13 OI: 20/10 OO: 20/13 BUENA VISION

OIDO

Pabellón auricular con buena implantación, integro simétrico y mediano, sin deformidades, no inflamación, no edema, no tofos, no secreciones, consistente, sensible, con movilidad, cálido, indoloro, sin adenopatías ni masa; meato acústico externo tiene forma de S, mediano, piel rosada, sin secreciones, no cerumen abundante, no cuerpos extraños, no signos de inflamación; membrana timpánica integra, en forma de S, color perla transparente, localizada en el oído derecho a las 6 y en el oído izquierdo entre las 3 y las 6, no abombamiento, no retracciones, no cambios de color, no cicatrícese ni edemas; oído medio e interno buena audición con el método del tic tac del reloj en oído derecho y en el oído izquierdo presenta disminución de la audición.

NARIZ Y SENOS PARANASALES

achatada, mediana, tabique con posición centrada, simétrica; piel sin manchas, no vascularizaciones, no enrojecimiento, acné juvenil, no lesiones, no cicatrices; no aleteo nasal, buena apertura de las fosas nasales, no fracturas, no masas, no zonas dolorosas; Vestíbulo

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