Valoracion de enfermeria

Presentación del paciente:

N° Cama: 2463  Servicio: Clinica de Hombres                Fecha:   13/10/16              Hora:  8:00 am

Iniciales del nombre y apellido:   J.B.         Edad: 53 años

Motivo de internación: Incapacidad de respirar y falta de Aire.

Diagnóstico Médico: Insuficiencia respiratoria seguido a crisis Aereolitica

Acompañado por: Esposa

Antecedentes

- Clínicos: Internacion en Terapia intensiva en tres ocaciones en los últimos 3 años.

- patologías respiratorias:  Asmatico, Cuadro clínico de Disnea.

- patologías cardiovasculares: Ninguna

- patologías metabólicas: Ninguna

- patologías renales: Ninguna

- patologías del aparato reproductor: Ninguna

- otras:  No.

-Quirúrgicos: Ninguna.

-Familiares: No

Aislamientos: Sin Aislamiento

Alergias: Medicacion Aines.

Signos vitales:    TA: 120/80mmhg      FC: 60x min    FR: 22 x min   T°:36° C     SatO2: 94%     Dolor:1/10

Paciente Masculino de 53 años de edad internado desde el dia 8 de Octubre, se encuentra Normotenso, normocardico, Taquipneico , afebril, su saturacion de oxigeno se encuentra por debajo del rango de normalidad y se encuentra sin sensacion de dolor. El paciente es ex-tabaquista hace ya unos 30 años, fumaba 5 cigarrillos por dia. Se encuentra solo, con vicitas recurrente de su Esposa y sus hijos.  Recibe una medicacion de: Salbutamol, Ceretide y Mounteluca. Posee un acceso venoso periférico derecho PHP con solución Fisiologica + Potasio con un goteo de 14 gotas por min.

Valoracion Neurologica:

El paciente se encuentra lucido y conciente, se comunica con un lenguaje claro. Su memoria es buena, se confunde al recordar pero luego se retracta y logra recordar con claridad, segun la paciente esto nunca le habia pasado y refiere que es por la medicacion. Su funcion Motora es buena pero su Fuerza no lo es ya que se encuentra muy debil por su larga estadia en el Hospital. Reacciona a estimulos de dolor y Tacto, el mismo es espontaneo. Utiliza anteojos para leer y su sentidos del gusto, audicion y olfato se encuentran en buen estado. Posee riesgo de caida en la escala de Downton de 4/14. Y posee en la escala de Glasgow :15/15

Valoracion de Piel y tegumentos:

Posee buena coloracion de piel, el signo de pliegue es menor a 3 segundos. No posee ninguna lesion cutanea, se pueden obserbar secrecion en la mucosa oral de coloracion Blanca y seca.

Valoracion Respiratoria:

No posee oxigeno suplementario, su frecuencia Respiratoria es de 22 respiraciones por minuto es decir que se encuentra Taquipneico. No utiliza musculos accesorios . Su Saturacion de oxigeno es de 94% . En la auscultacion se logra escuchar unas sibilancias . No presenta tos y tampoco Disnea Durante este dia, pero si a lo largo de su estadia hospitalaria.

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