FORMATO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

FORMATO DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (VIRGINIA HENDERSON)

DATOS GENERALES.

NOMBRE: ____________________. EDAD: _____. SEXO: ______. ESTADO CIVIL: _________.

OCUPACIÓN: ________. TELÉFONO: _________. SERVICIO: _______. FECHA: _______.

DOMICILIO: _______________________________________________________________________.

TRAÍDO POR: SOLO ( ) FAMILIA ( ) CASA HOGAR ( ) OTRO ( ) ESPECIFICAR__________.

DIAGNÓSTICO DE INGRESO: ____________________________________________________________.

ESPECIFICAR MEDICAMENTOS QUE TOMA.

MEDICAMENTO VÍA DOSIS HORARIO MEDICAMENTO VÍA DOSIS HORARIO

1. OXIGENACIÓN

TENSIÓN ARTERIAL: BRAZO DERECHO_________ BRAZO IZQUIERDO________

FRECUENCIA CARDIACA: TAQUICARDIA ( ) BRADICARDIA ( ) ARRITMIA ( )

PULSO: TAQUISFIGNEA ( ) BRADISFIGNEA () FILIFORME () REBOTANTE()

GRUPO SANGUÍNEO A () B () AB () O () RH ()

PATRÓN RESPIRATORIO: RITMO: TAQUIPNEA () BRADIPNEA () NORMAL () PROFUNDIDAD:

SUPERFICIAL () PROFUNDA () FRECUENCIA._______ PAM: _____

TIPO DE RESPIRACIÓN: KUSMAULL () ORTOPNEA () DISNEA () CHEYNESTOKES ()

PVC: __________ SIGNO DE HOMMANS POSITIVO () NEGATIVO()

ESTILO DE VIDA: SEDENTARIA () ACTIVA ()

¿TIENE ALGÚN PROBLEMA CON SU RESPIRACIÓN? SI () NO () ¿CUÁL?_____________.

TOS: FRECUENTE () AISLADA () PRODUCTIVA () SECA()

¿AY SECRECIONES AL TOSER? SI () NO () ESCASA () ABUNDANTE () BLANQUECINA ()

VERDOSA () AMARILLENTA () HEMÁTICA ()

¿EXISTEN MOLESTIAS AL TOSER? SI () NO () DESCRÍBALA____________________

PRESENTA: MAREO () AGITACIÓN () VÉRTIGO () FATIGA AL: SUBIR ESCALERAS () CAMINAR ()

COMER () OTROS () ESPECIFICAR: _________________________

COLORACIÓN CIANOSIS DISTAL () CANOSIS PERIBUCAL () PALIDEZ () VARICES ()

TORTUOSIDAD VENENOSA () LLENADO CAPILAR DE MENOS DE 5” () MÁS DE 5” () EQUIMOSIS ()

HEMATOMAS ()

APOYO VENTILATORIO: MASCARILLA () PUNTAS NASALES () CÁNULA () VENTILADOR ()

BIOMETRÍA HEMÁTICA QUÍMICA SANGUÍNEA GASOMETRÍA ARTERIAL TIEMPOS

HEMOGLOBINA_______

HEMATOCRITO_______

LEUCOCITOS:________

PLAQUETAS:_________ GLUCOSA:_______

UREA:__________

CREATININA:_______

COLESTEROL:________

ÁCIDO ÚRICO:________ PCO2 _________

PO2___________

PH ____________ T.T._____________

T.P.T____________

OBSERVACIONES.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATOS DE DEPENDENCIA: SI () NO()

ÁREA DE DEPENDENCIA: FALTA DE FUERZA () FALTA DE VOLUNTAD () FALTA DE CONOCIMIENTO ()

2 NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

PESO: ____ TALLA: ____ PESO IDEAL: ____ I.M.C:_____

¿HA PERDIDO PESO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES? SI () NO () ¿CUÁNTO?________

¿HA GANADO PESO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES? SI () NO () ¿CUÁNTO?________

COMPLEXIÓN: ATLÉTICA () CAQUÉXICA () OBESO () DELGADO () PIKNICO ()

SE ALIMENTA: SOLO () CON AYUDA () SONDA () OTRO ()

HORARIO: DESAYUNO______ COMIDA_____ CENA____

COMIDAS HABITUALES: UNA () DOS () TRES () CUATRO O MÁS () CANTIDAD DE

LÍQUIDOS QUE INGIERE AL DÍA: MENOS DE 500ML () 500 A 1000 ML () MÁS DE 1000 ML ()

ACOSTUMBRA TOMAR: AGUA () REFRESCOS () JUGOS () TE () CAFÉ ()

ALIMENTOS O LÍQUIDOS QUE ORIGINAN

PREFERENCIA: __________________________________________________________________

DESAGRADO: ___________________________________________________________________

TIPO DE DIETA: NORMAL () BLANDA () AYUNO () PAPILLA () SUPLEMENTOS ()

PRESENCIA DE: ANOREXIA () NAUSEAS () VOMITO PREPANDIAL () VOMITO POSTPRANDIAL ()

() INGESTIÓN () HIPERSIDES ()

AUMENTO DEL APETITO () DISMINUCIÓN DEL APETITO () ACIDEZ () REGURGITACIÓN ()

ERUCTOS () HEMATEMESIS () DISTENCIÓN () MASTICACIÓN DOLOROSA () DISFAGIA ()

POLIDIPSIA () DEGLUTE CON DIFICULTAD () CRECIMIENTO ABDOMINAL () FLATULENCIA ()

CAVIDAD ORAL: SECA () HIDRATADA () ESTOMATITIS () CARIES () PRÓTESIS ()

GINGIVITIS () ULCERAS () SIALORREA () XEROSTOMÍA () SENSIBILIDAD AL FRIO ()

CALOR () FALTA DE PIEZAS DENTALES () FLICTENAS () PRÓTESIS DENTAL FIJA ()

OBSERVACIONES:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATOS DE DEPENDENCIA: SI () NO ()

ÁREA DE DEPENDENCIA: FALTA DE FUERZA () FALTA DE VOLUNTAD () FALTA DE CONOCIMIENTO ()

3 ELIMINACIONES

INTESTINAL EN 24 HR: FRECUENCIA: _________ COLOR: CAFÉ () VERDOSAS () NEGRA ()

AMARILLA () CONSISTENCIA: FORMADA () LIQUIDA () SEMILÍQUIDA () PASTOSA ()

CARACTERÍSTICAS: OLEOSA () MUCOSA () GRUMOSA () CON RESTOS DE ALIMENTO ()

SANGUINOLENTAS () FÉTIDA () PRESENCIA DE: DOLOR () ESTREÑIMIENTO () DIARREA ()

INCONTINENCIA () HEMORROIDES () MELENA () PUJO () TENESMO () FLATULENCIA ()

HERIDAS () ESTOMA () RUIDOS PERISISTALICOS ANORMALES ()

DISTENCIÓN () MASAS () CUANDO ESTA ESTREÑIDO UTILIZA: LÍQUIDOS () ALIMENTOS () FÁRMACOS () ENEMAS ()

VESICAL EN 24HR: FRECUENCIA_________ CANTIDAD: ________ COLOR: _______ OLOR: _______

PRECEDÍA DE: HEMATURIA:()VICTORIA () DISURIA () POLIURIA () COLURIA ()

ACOLIA () OLIGURIA () PALIQUEARÍA () ENURESIS () ANURIA () RETENCIÓN ()

SONDA () PAÑAL () OTRO () ESPECIFICAR: _________________________

MENSTRUACIÓN: CANTIDAD: __________ ASPECTO: _____________ COLOR: __________

OLOR: ________

SECRECIÓN VAGINAL: CATIDAD: _________ ASPECTO: _____________ COLOR: __________

OLOR: _________ PRURITO: __________

EGO: CREATINA: ___________ UREA: __________ BACTERIAS: _____________ PROTEÍNAS: __________

GLUCOSA: __________

OBSERVACIONES:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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