Legislación

Historia Clínica

Un paciente de sexo masculino, de 67 años de edad,

ingresó a esta institución por cuadro de dolor abdominal,

hipotensión y fiebre.

Presentaba como antecedentes Hipertensión Arterial

(HTA) de larga data, dislipemia, tabaquismo, obesidad y

diabetes (DBT) tipo 2, no era insulino requiriente

(diagnóstico realizado en 1996). Como complicaciones

crónicas de su DBT, se refería nefropatía y retinopatía

diabética proliferativa tratada con panfotocoagulación y

vitrectomía en Junio del 2004. Además, el paciente

presentaba una litiasis vesicular asintomática.

En Junio de 2007, se observó hiperuricemia con

cuadro de litiasis renal. En Septiembre de ese mismo

año, el paciente debutó con úlcera postraumática

neuroisquémica en MMII, dolorosa, que requirió

curación prolongada y debridamiento de material

necrótico.

En meses subsiguientes, se encontraron nuevas

úlceras en MMII que requirieron curaciones reiteradas

en Guardia Externa.

Al momento de la consulta en Guardia Externa, el

paciente refirió cuadro de dolor abdominal de 12 horas

de evolución, que se localizaba principalmente en

hipocondrio derecho. Se acompañó de náuseas, vómitos

y fiebre. Al examen, se encontraba en mal estado

general, hipotenso, taquicárdico y taquipneico.

Presentaba signos de hipoperfusión periférica. A la

auscultación pulmonar: MV + con BEBA, sin RSA (sat

02: 83%, AA). Abdomen: dolor a la palpación en

hipocondrio derecho. Signo de Murphy +. Resto del

examen, sin datos significativos.

Se solicitó laboratorio: GB, 3100; hb, 16,3; hto, 46;

plaq, 227000. Gases arteriales: 7,35/19/10,3/-12/79. Ác.

Láct, 8,6. Na, 140; K, 4,0; Cl, 104; creat, 3,96; urea, 108;

glucemia, 266. PCR, 14,9.Amilasa, 79; lipasa, 22; GOT,

28; GPT, 46; GGT, 51. CPK, 135; CPK MB, 7,2; Tnt,

0,04. En el electrocardiograma (ECG) se informó

“taquicardia sinusal más extrasístoles”; ecografía

abdominal, que constató “hígado graso, con litiasis

vesicular múltiple, sin evidencia de colecciones

intraperitoneales y asas de intestino delgado proximal,

activas, con paredes edematosas”. Una radiografía de

tórax evidenció “consolidación subsegmentaria a nivel

de campo superior de pulmón derecho”.

Se decidió sedoanalgesia e intubación en guardia y se

inició infusión de dopamina. Con diagnóstico de shock

séptico, se acordó internación en Unidad de Terapia

Intensiva.

Al ingreso, se le colocó vía central, catéter de Swan

Ganz y vía arterial para monitoreo. CSV: TAM 70 (0,8 ?

de NA), FC: 100 x´, FR: 12 x´ (ARM), Sat O2 (FiO2

0,5): 99%. Se infundieron fluidos, goteo de

noradrenalina y se inició tratamiento con ampicilina

sulbactam, previa recolección de muestra para

hemocultivos.

Un nuevo laboratorio informó: Na, 142; K, 3,8; Cl,

110; P, 1,9; Gases Art: 7,12/40/12,6/-16/96. AL, 7,9. %

Sat O2, 70,9. TP, 17,4; KPTT, 46; RIN, 1,43. Se repitió

ecografía abdominal, sin cambios importantes con

respecto a la previa.

A las 20:00 hs de ese mismo día, el paciente ingresó

a quirófano para laparotomía exploradora.

Discusión

Fue muy dificultoso preparar este Anátomo Clínico

debido a la escasez de datos.

A continuación, resumiremos la historia clínica

presentada.

Paciente de sexo masculino de 67 años de edad,

ingresó al hospital con cuadro de dolor abdominal

agudo, acompañado de hipertensión y fiebre, había

tenido náuseas y vómitos.

El paciente presentó hipertensión, tabaquismo,

obesidad, diabetes Tipo II, nefropatía, retinopatía

diabética proliferativa, litiasis biliar asintomática, litiasis

renal hiperuricemia y úlceras crónicas en miembros

inferiores.

Aparentemente, todo había empezado después de un

traumatismo. El paciente había consultado varias veces

en la guardia para curación de esas heridas.

El cuadro clínico está referido como breve, de 12

horas de evolución, presentándose con dolor abdominal

agudo en hipocondrio derecho, Murphy positivo y en

mal estado general.

El paciente estaba taquipneico, taquicárdico,

hipotenso con signos de hiporperfusión periférica.

Rápidamente entró en shock, por lo que, en la guardia,

debieron realizarle una intubación endotraqueal y

colocarlo en asistencia respiratoria mecánica. Luego,

Un paciente de sexo masculino, de 67 años de edad, ingresó al

hospital por cuadro de dolor abdominal, hipotensión y fiebre.

Discute: Dr. Pablo Lemos - Servicio de Clínica Médica. Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba

Modera: Dr. Enrique Caeiro - Servicio de Clínica Médica. Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba

Anatomía Patológica: Dra. Marina Medic - Servicio de Anatomía Patológica - Centro Médico de Córdoba

Imágenes: Dr. Santiago Orozco - Servicio de Diagnóstico por Imágenes - Centro Médico de Córdoba

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ANATOMOCLÍNICO

presentó un deterioro progresivo, por el cual se decide

realizar una laparotomía exploradora.

Esto resume la información que existe sobre el

paciente. En el laboratorio había acidosis metabólica,

inicialmente más o menos compensada

respiratoriamente, insuficiencia renal con una creatinina

de 3.96, no había datos de los valores previos de la

creatinina pero se observaba un MDRD de16

mL/min/1.73 m2. Esta herramienta está diseñada para

calcular el clereance de creatinina en los pacientes con

insuficiencia renal crónica, pero ayuda a conocer la

gravedad de su insuficiencia renal aguda.

El paciente tenía amilasa y lipasa normales, una

elevación discreta de la CPK masa, y también de la

Troponina T.

A este paciente se le hizo una ecografía abdominal,

la cual no evidenció nada más que la litiasis biliar sin

signos de complicaciones y algo de edema en un

intestino móvil. Para sumar dudas, la Radiografía de

Tórax informó una consolidación subsegmentaria, y el

ecocardiograma mostró taquicardia sinusal.

Al ingresar a la Unidad de Terapia Intensiva, se le

colocó una vía arterial, una vía central, y un catéter

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