Lepra

Lepra

La lepra es una infección micobacteriana crónica que afecta a unos 10-12 millones de personas, principalmente en Africa, Asia y América del Sur.

El organismo causal, Mycobacterium leprae, es un bacilo intracelular de crecimiento lento que infiltra la piel, los nervios periféricos, la mucosa nasal y otras mucosas y los ojos. La enfermedad se transmite directamente de una persona a otra por los bacilos expulsados por la nariz y por lesiones cutáneas abiertas en el caso de pacientes que albergan grandes cantidades de microorganismos. Aunque M. leprae puede penetrar en el organismo por abrasiones cutáneas, parece que el tracto respiratorio es la principal vía de entrada. Los bacilos de la lepra probablemente atraviesan los alvéolos pulmonares sin provocar ninguna lesión primaria y llegan a sus lugares de asentamiento por diseminación hematógena. Los contactos familiares próximos, del enfermo son los más expuestos al contagio. No obstante, la mayoría de las personas tienen una fuerte inmunidad natural y muchas infecciones abortan. De hecho, la lepra clínica puede considerarse como el resultado de una inmunidad celular deficiente en sujetos susceptibles.

La lepra paucibacilar1 se produce cuando la inmunidad celular sólo es deficiente en parte. En los frotis cutáneos se observan relativamente pocos bacilos. Las lesiones granulomatosas en la dermis, que en ocasiones sanan espontáneamente, se presentan en forma de manchas hipopigmentadas e hipoestéticas o anestésicas. La afectación de nervios periféricos puede limitarse a causar pérdidas localizadas y leves de la sensibilidad pero, en los casos graves, la pérdida sensomotora es extensa y provoca alteraciones tróficas, atrofia muscular y contracturas.

1 Comprende: lepra indeterminada y tuberculoide con frotis negativo (clasificación de Madrid); lepra indeterminada, tuberculoide polar y tuberculoide borderline con frotis negativos (clasificación de Ridley y Jopling).

La lepra multibacilar2 se produce cuando la inmunidad celular es deficiente en general. Las lesiones cutáneas rugosas y nodulares se deben a la infiltración de la dermis por macrófagos deficientes cargados de M. leprae. También son comunes las lesiones nerviosas que, si no se tratan, pueden originar deformaciones incapacitantes. Estas lesiones se perpetúan principalmente durante las exacerbaciones inflamatorias de base inmunológica, que son de dos tipos:

• Tipo I (reacciones de inversión), debido a un proceso de inmunidad celular y caracterizado por una exacerbación aguda de las lesiones cutáneas y por crisis focales o más generalizadas de neuritis, que a veces dan lugar a lesiones nerviosas permanentes.

• Tipo II (eritema nudoso leproso), debido a una reacción de complejos inmunitarios y caracterizado por una respuesta de anticuerpos. En la piel se producen lesiones inflamatorias agudas dispersas. Los síntomas generales, cuando aparecen, comprenden fiebre, linfadenopatía, iridociclitis aguda y, con menos frecuencia, neuritis, poliartritis y glomerulonefritis.

2 Comprende: lepra lepromatosa y borderline (clasificación de Madrid); lepra lepromatosa polar, lepromatosa borderline y semiborderline (clasificación de Ridley y Jopling); y los casos con frotis positivo en los demás tipos de lepra.

Las pérdidas de visión o la ceguera son frecuentes tanto en la lepra paucibacilar como en la multibacilar. Pueden deberse a infiltración micobacteriana e inflamación de las estructuras del segmento anterior del ojo, o bien a cambios tróficos originados por lesión de los nervios trigémino y facial, que dan lugar a lagoftalmos, deformación de los párpados o anestesia corneal.

Lucha antileprosa

El éxito de la lucha contra la lepra depende de:

• la eficacia de la detección, el seguimiento y el tratamiento de los casos, y de

• la vigilancia de los contactos.

Los individuos expuestos, particularmente los contactos familiares próximos, deben estar sometidos a vigilancia periódica siempre que sea posible.

Aunque se están haciendo ensayos clínicos de vacunas basadas en suspensiones de M. leprae muertos, todavía no se dispone de ninguna para su empleo sistemático.

Quimioterapia

La dapsona ha constituido el pilar del tratamiento durante muchos años. Su acción es esencialmente bacteriostática; cuando se usaba sola era preciso aplicar una pauta de administración diaria continua y prolongada. Como ahora abundan las cepas resistentes de M. leprae, no puede recomendarse este sencillo método terapéutico y se han hecho indispensables las terapias combinadas para inhibir la aparición de resistencia. La rifampicina y la clofazimina, que son medicamentos relativamente caros, son los que con frecuencia se asocian con la dapsona. A veces se utiliza una tioamida (etionamida o protionamida) en lugar de la clofazimina, pero en ese caso hay que aplicar una supervisión médica estricta y vigilar la función hepática, puesto que esos fármacos son notablemente hepatotóxicos. Con la minociclina y algunas fluoroquinolonas se han observado efectos bactericidas prometedores contra M. leprae en el ratón, pero aún no se dispone de datos obtenidos mediante ensayos bien organizados en el hombre.

La OMS recomienda actualmente pautas relativamente breves de terapia multimedicamentosa oral1 basándose en el supuesto de que la combinación medicamentosa destruirá cualquier cepa monorresistente que pudiera haber en un principio e impedirá que reaparezca durante el curso del tratamiento (véase el cuadro adjunto). Se ha demostrado que los enfermos se atienen mejor a lo prescrito cuando el tratamiento es breve que en los tratamientos prolongados que se utilizaban antes, y se espera que el empleo generalizado de estas pautas combinadas en los programas nacionales de lucha reducirá la intensidad de la transmisión de M. leprae.

1Una guía para el control de la lepra, 2a ed. Madrid, Ministerio de Salud y Consumo, 1990, y OMS, Serie de Informes Técnicos, N° 768, 1988 (Comité de Expertos de la OMS en Lepra: sexto informe).

Pautas terapéuticas recomendadas en la lepraa

Medicamento Lepra paucibacilarb Lepra multibacilarc

Dapsona 100 mg al día 100 mg al día

Rifampicina 600 mg al mes (supervisado) 600 mg al mes (supervisado)

Clofazimina 50 mg al día + 300 mg al mes (supervisado)

a Dosis calculadas para adultos de 50-70 kg.

b Duración mínima del tratamiento: 6 meses.

c Duración mínima del tratamiento: 2 años y, cuando la vigilancia sea posible,

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