MIASTENIA GRAVIS

MIASTENIA GRAVIS

La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune que afecta a la unión neuromuscular, y que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra los receptores de membrana postsinápticos, bloqueando así la transmisión neuromuscular, y logrando de esta forma un descenso en el número de receptores en la placa neuromotora. Esta disminución de los receptores postsinápticos se manifiesta como debilidad y fatiga de la musculatura voluntaria, que empeora con la actividad y mejora con el reposo. La miastenia gravis tiene una prevalencia estimada a nivel mundial entre 15 a 179 por cada millón de habitantes.

Clínicamente, la MG se presenta como una debilidad muscular focalizada, con alteraciones oculares motoras (ptosis y diplopia) en aproximadamente 50%-60% de los pacientes al momento del diagnóstico2. El compromiso bulbar se presenta como disfonía, rinolalia, dificultad para mantener el tono de la voz, fatiga vocal, afonía intermitente, estridor, disfagia (dificultad para tragar), debilidad de la masticación, y debilidad de la musculatura facial, hasta en 27% de los casos en el diagnóstico inicial. La debilidad de la musculatura de los miembros, sobre todo musculatura proximal y cervical, se presenta de forma inicial hasta en 10% de los casos.

Esta enfermedad tiene un carácter progresivo y puede llegar a transformarse en una afectación generalizada con el paso del tiempo. En 15% de los pacientes puede ocurrir una debilidad respiratoria aguda que puede llevarlos hasta la muerte, llamada crisis miasténica.

El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen neurológico, y se confirma mediante la electromiografía de estimulación repetida y la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra proteínas en la membrana postsináptica de la unión neuromuscular.

Actualmente el diagnóstico de MG no recae en la respuesta positiva a la inyección de acetilcolinesterasa de acción rápida (test de Edrofonio). Los pacientes con anticuerpos positivos contra el receptor nicotínico de acetilcolina de músculo estriado (AChR) tienen una respuesta mayor al 90%, en cambio los MuSK+ responden en menos de 50% de los casos.

La mayoría de los pacientes con MG generalizada (85%) y MG ocular pura (50%) tendrá anticuerpos positivos contra el receptor nicotínico de acetilcolina de músculo estriado (AChR).

El 8%-10% adicional de los pacientes con enfermedad generalizada tienen anticuerpos positivos contra el receptor de tirosina quinasa músculo específico (MuSK).

Los MuSK+ constituyen alrededor del 40% de los pacientes AChR-negativas con MG en todas sus formas2. A pesar de que la positividad de los anticuerpos AChR y MuSK+ son confirmatorios en el diagnóstico de la MG, alrededor del 10% de los pacientes permanecerán con los anticuerpos negativos. Una lipoproteína de baja densidad relacionada con el receptor de proteína 4 (Lrp4) ha sido descubierta recientemente, y se cree que podría encontrarse en los pacientes con MG doblemente seronegativos (anticuerpos AChR y MuSK+).

El tratamiento de la miastenia gravis se basa en un tratamiento médico, y como primera línea se utilizan fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa como la piridostigmina o la neostigmina, los cuales proveen alivio sintomático pero no alteran el curso de la enfermedad. Muchos pacientes tienen buena respuesta a terapias inmunosupresoras como la prednisona e inmunomoduladores como la azatioprina, ciclosporina y micofenolato2. Tratamientos biológicos como el rituximab, usados en otros desórdenes autoinmunes mediados por anticuerpos, han demostrado ser efectivos y han permitido disminuir las dosis de corticoides o inmunosupresores usados para el tratamiento2.

A pesar de que la timectomía es considerada el tratamiento estándar en el 10%-20% de los casos de MG con timoma, el rol de la timectomía no está totalmente aclarado, y generalmente no se considera apropiado para las formas oculares puras de MG.

¿Qué son las crisis miasténicas?

Las crisis miasténicas precisarán el uso de terapias con inmunoglobulinas o plasmaféresis. Ocurren cuando se debilitan los músculos que controlan la respiración al punto de crear una emergencia médica que requiere la utilización de un respirador artificial. En los pacientes cuyos músculos respiratorios son débiles se pueden generar crisis originadas por una infección, fiebre, una reacción adversa a un medicamento o stress emocional y que requieren atención médica inmediata.

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