NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA O NOSOCOMIAL

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA O NOSOCOMIAL

Entre las complicaciones que se desarrollan durante el ingreso hospitalario, las infecciones nosocomiales representan alrededor del 40%. De entre las infecciones de adquisición hospitalaria, la neumonía nosocomial (NN) es la segunda infección nosocomial en frecuencia tras la infección urinaria y, según algunos autores, asociada con aumento de la mortalidad.

 DEFINICIONES

La Neumonía Nosocomial (NN) se define como la infección que afecta al parénquima pulmonar, que se manifiesta transcurridas 72 horas o más del ingreso del paciente en el hospital, y que en el momento del ingreso la infección no estaba presente, ni en período de incubación. Además, si la neumonía se relaciona con alguna maniobra diagnóstica o terapéutica también se considera nosocomial aunque se produzca dentro de este período de 72 horas, como podría ser tras la intubación endotraqueal. Cuando esta infección se desarrolla en pacientes en ventilación mecánica se denomina neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV).

Desde el año 2005 se añadió a esta clasificación otra entidad, la neumonía asociada a la asistencia sanitaria (NAAS o HCAP, por sus siglas en inglés), para definir las infecciones adquiridas en un entorno comunitario pero que ocurrían en pacientes con un contacto periódico o permanente con algún tipo de asistencia sanitaria.

 EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de casos de Neumonía Nosocomial (NN) se producen en las salas de hospitalización convencional, con una incidencia de entre 3 y 7 episodios por cada 1.000 admisiones hospitalarias.

Las Neumonías Nosocomiales (NN) son la primera causa de muerte por infecciones nosocomia¬les, la tasa de mortalidad por Neumonía Nosocomial (NN) es del 30 a 50 %, pero puede llegar, en de¬pendencia del tipo de paciente y del germen que la produce, hasta el 70 % de los casos. La mortalidad es mucho mayor en las producidas por Pseudomona aeruginosa y en las debidas a otros bacilos gramne¬gativos, que en las producidas por gérmenes gram¬positivos que no sean S. aureus.

El riesgo de presentar una neumonía se multiplica, de forma global, por más de 20 veces en pacientes que están recibiendo ventilación mecánica. Se ha estimado que en la primera semana de ventilación mecánica este riesgo es del 3%, disminuye al 2% en la segunda semana y se mantiene alrededor del 1% en la tercera semana y posteriores. En los pacientes que son portadores de dispositivos artificiales (catéteres intravenosos o tubo endotraqueal) implicados en la patogenia de la infección, el parámetro más comúnmente aceptado para evaluar el número de infecciones es la densidad de incidencia, ajustando el riesgo al número de días de permanencia del dispositivo.

 PATOGENIA

Los microorganismos causantes de las neumonías pueden alcanzar las vías respiratorias inferiores por alguna de las siguientes vías:

1. Por inhalación a través de las vías respiratorias o del tubo endotraqueal si el paciente está intubado.

2. Por aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe.

3. Por vía hematógena a partir de focos de infección distantes del pulmón o de la propia flora intestinal a través del fenómeno de translocación bacteriana.

4. Por contigüidad desde infecciones adyacentes a los pulmones.

En el caso de las neumonías nosocomiales, y principalmente en el caso de las Neumonías Asociadas a Ventilación Mecánica (NAV), la principal vía de acceso de los microorganismos al pulmón es a través de microaspiraciones repetidas de secreciones orofaríngeas colonizadas previamente por los patógenos responsables de la infección pulmonar. En la década de los sesenta la mayoría de infecciones respiratorias nosocomiales en los pacientes con ventilación mecánica se relacionaban con la contaminación de los diferentes dispositivos de soporte ventilatorio. La introducción de procedimientos efectivos de descontaminación disminuyó radicalmente la colonización de los equipos de terapia respiratoria, y como consecuencia, la incidencia de neumonías nosocomiales. Por otro lado, la humidificación del aire inspirado, que se realizaba mayoritariamente con sistemas de humidificación con agua, provocaba la presencia de condensado con alto nivel de contaminación. Además, la práctica de cambios de tubos endotraqueales reglados cada 8 h inicialmente o cada 24 h más adelante conllevaba un alto grado de manipulación. Actualmente, la esterilización de los componentes del respirador entre pacientes, el cambio en el sistema de humidificación y la estandarización de los cambios en los tubos endotraqueales hacen muy improbable que el origen de los microorganismos causantes de la infección nosocomial se encuentre en los equipos de terapia respiratoria. Efectivamente, la práctica habitual consiste en el uso de humidificación mediante intercambiadores de calor y humedad, o sistemas de humidificación que no favorecen la producción de condensado, y el cambio de tubos endotraqueales se produce no antes de una semana y habitualmente se mantiene durante todo el ingreso del paciente, disminuyendo en un alto grado la manipulación.

La principal vía de entrada de los patógenos en la vía aérea es por la aspiración de secreciones orofaríngeas previamente colonizadas, y ello en pacientes con o sin ventilación mecánica. Únicamente las infecciones por micobacterias, hongos y algunos microorganismos como Legionella pneumophila o algunos virus alcanzan el pulmón por vía inhalatoria.

En pacientes sin vía aérea artificial los principales factores de riesgo implicados en el desarrollo de una Neumonía Nosocomial (NN) son la presencia de: alteración del nivel de consciencia, alteración en la deglución, alteración del reflejo tusígeno o de la motilidad gastrointestinal, todos ellos factores que favorecen las microaspiraciones.

En los pacientes en ventilación mecánica la presencia del tubo endotraqueal tampoco evita que se produzcan microaspiraciones a través del espacio comprendido entre la pared traqueal y el balón del neumotaponamiento, que llegan a la tráquea y a los bronquios colonizando las vías respiratorias. En la patogenia de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAV) también se atribuye un papel a la formación de biofilm en la superficie interna del tubo endotraqueal que contiene una gran cantidad de patógenos. El paso al tracto respiratorio inferior de fragmentos de biofilm con patógenos englobados en su estructura, que se desprenden por sí solos o por el uso de sondas de aspiración, es, por tanto, otro de los mecanismos implicados en la patogenia de la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAV). Finalmente, el desarrollo de neumonía dependerá de la

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