Neurologia

NEUROLOGIA

TITULO : Signos y Síntomas Funcionales en Neurología: Valoración y Diagnóstico

MICRO : Puntos esenciales a tener en cuenta cuando el profesional se enfrenta con un paciente con posible sintomatología neurológica funcional, con especial hincapié en la parálisis y en los ataques símil epilépticos, desde una visión biopsicosocial más que una perspectiva meramente psicológica.

Síntomas y enfermedad

Es necesario hacer una distinción entre síntomas y enfermedad. Los primeros, por ejemplo la fatiga, reflejan la experiencia subjetiva del enfermo. Los médicos están entrenados para encontrar una causa patológica que explique todos los síntomas y cuando la enfermedad no aparece existe una tendencia a considerar que el síntoma "no es real" o es de origen psicógeno. Sin embargo, señalan los autores, los síntomas obedecen a múltiples factores, la enfermedad es sólo uno de ellos. Además deben considerarse elementos fisiológicos (temblor fisiológico), psicológicos (parestesias durante una crisis de angustia), los factores de comportamiento (reposo excesivo) y elementos culturales o externos.

¿Cómo deberían denominarse?

La gran variedad de términos que se empleó para describir los síntomas que no pueden explicarse por enfermedades sólo refleja los diversos conceptos que se utilizaron para tratar de comprenderlos. En oportunidades se les otorgó rótulos exclusivamente sintomáticos (por ejemplo, dolor lumbar o fatiga crónica), a veces se los considera un síndrome (síndrome de fatiga crónica), otras veces se los denomina en forma negativa como ausencia de patología (ataque no epiléptico, situación no orgánica) y en ocasiones se utilizan denominaciones que denotan que aún no se ha establecido la etiología (distrofia simpática refleja). En otras oportunidades se recurre a la presunta etiología psicológica y entonces se consideran síntomas psicógenos o psicosomáticos y, por último, ocasionalmente se interpretan como diagnósticos psiquiátricos "oficiales", rara vez utilizados por los neurólogos. Entre estos últimos cabe mencionar el trastorno de conversión, el de somatización, el trastorno motor disociativo y la hipocondría, entre otros. La terminología que se emplea es importante: no sólo refleja la forma de pensar del profesional sino también determina la reacción del enfermo al diagnóstico planteado. En cualquier caso, los autores prefieren la denominación de síntomas funcionales (SF).

¿Con qué frecuencia ocurren los SF?

Alrededor de la tercera parte de los enfermos que consultan en consultorios externos de neurología tiene síntomas que no pueden ser enteramente explicados por patología alguna o que son exclusivamente funcionales. Aunque parezca llamativo, existe una superposición considerable entre la sintomatología, la epidemiología y la respuesta al tratamiento de los síntomas somáticos funcionales neurológicos y los descritos en otras especialidades (síndrome de intestino irritable, dolor abdominal crónico, disfonía funcional, dolor precordial atípico y fibromialgia, entre otros).

Contrariamente a la creencia popular, aun las manifestaciones funcionales más graves o importantes son sumamente frecuentes. Probablemente la incidencia de parálisis funcional es similar a la de esclerosis múltiple y los ataques no epilépticos representan del 10% al 20% de las consultas en clínicas especializadas en el tratamiento de la epilepsia. En centros dedicados a trastornos del movimiento, casi 5% de los enfermos presenta patologías funcionales.

SF: ¿por qué merecen atención?

Muchos neurólogos consideran que el problema no les compete y que el paciente debe ser derivado a un psiquiatra. Sin embargo, se ha visto que en comparación con los enfermos con síntomas neurológicos atribuibles a patologías orgánicas, los sujetos con manifestaciones funcionales suelen tener el mismo nivel de incapacidad e incluso mayor distrés. En opinión de los expertos, les guste o no a los profesionales, los SF representan un porcentaje muy significativo de las consultas y, por lo tanto, es preferible interesarse por el problema más que irritarse con los pacientes. De esta manera los beneficios mutuos serán mayores.

Historia clínica del enfermo con SF: abordaje práctico

Ante la sospecha de que el paciente tiene SF, existen algunas recomendaciones prácticas que pueden ser de gran ayuda; el interrogatorio puede tornarse particularmente interesante.

Al inicio debe hacerse una lista de los síntomas y siempre debe averiguarse específicamente sobre la presencia de fatiga, trastornos del sueño, problemas en la concentración y memoria, y síntomas dolorosos. En cambio, los aspectos relacionados con el humor es preferible dejarlos para momentos posteriores de la consulta. Cuantos más SF presenta un paciente mayor la posibilidad de que éstos no sean atribuibles a una enfermedad. Por ende, una larga lista de manifestaciones funcionales alerta sobre la existencia de un trastorno funcional.

Siempre debe indagarse acerca del nivel de incapacidad. Para ello es útil preguntar al enfermo cómo es un día típico en su vida; cuántas horas del día pasa en cama y con qué frecuencia sale de su casa. Estas preguntas sencillas suelen brindar más información que los interrogatorios tradicionales de incapacidad para vestirse o sobre la capacidad para caminar. Se debe prestar mucha atención al motivo que origina la incapacidad.

Es importante conocer el inicio y el curso de las manifestaciones clínicas. Cuando estuvieron presentes durante mucho tiempo puede ser de ayuda que el enfermo ilustre su evolución en un gráfico con el tiempo en el eje de las x y la gravedad en el eje de las y. Esta es una forma rápida de condensar mucha información. Para encontrar un punto de inicio es útil preguntar cuándo fue la última vez que se sintió bien o cuándo debió dejar de trabajar.

Los síntomas disociativos incluyen la despersonalización y la desrealización; no son muy familiares para los neurólogos pero, sin embargo, son frecuentes en enfermos con patologías neurológicas tales como epilepsia y migraña, en sujetos con trastornos funcionales y menos frecuentemente en personas sanas. Debido a que suele ser difícil para el enfermo describir tales síntomas, es común que refiera presentar "mareos" y por este motivo el especialista deberá indagar aspectos particulares para determinar la diferencia.

Los síntomas disociativos no son diagnósticos de un problema funcional pero orientan a diversos trastornos de este tipo, fundamentalmente parálisis funcional y ataques no epilépticos. Debe tranquilizarse al paciente aclarándosele que no son síntomas de "locura". Asimismo, cuando hay disociación existe

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