Osteoporosis

Definición

La osteocondritis también denominada osteocondrosis, consiste en una alteración en la osificación encondral del esqueleto en crecimiento, la cual puede afectar a la epífisis (Perthes, Panner, etc.), hablándose de epifisitis, y a las apófisis (Osgood Schlatter, Sever, etc.), recibiendo en ese caso el nombre genérico de apofisitis.

Cuando la necrosis se limita al hueso subcondral y al cartílago articular y termina produciendo, en fases avanzadas, el desprendimiento de un fragmento y la formación de un “cuerpo libre” articular la definimos como osteocondritis disecante.

2. Etiología

Existen múltiples teorías sobre la etiología aunque no hay ninguna claramente definida. En general se habla de una etiología multifactorial y entre los distintos factores descritos, podemos citar1:

• Trastornos circulatorios: estos cambios podrían justificar la primera fase de la patogenia aunque no están completamente demostrados.

• Hereditaria: el factor genético podría condicionar el desarrollo de una osteocondritis.

• Microtraumatismos: podrían ser la causa principal o contribuir al desarrollo.

• Terreno constitucional: se ha observado una incidencia más alta en determinados fenotipos o alteraciones médicas (por ejemplo, endocrinas).

• Infecciones: que pueden provocar un déficit en la vascularización.

3. Patogenia

En el proceso evolutivo de la enfermedad se produce un fenómeno de isquemia durante el cual se van afectando progresivamente los distintos componentes óseos. La falta de riego sanguíneo en la epífisis produce la necrosis del núcleo epifisario y la detención del crecimiento a dicho nivel, mientras que el cartílago articular, el cual se nutre del líquido sinovial, continúa creciendo. Esto provoca que radiológicamente el núcleo epifisario se vea de menor tamaño y muestre un aumento de densidad (figura 1). También puede aparecer, como en el caso de la enfermedad de Perthes, la imagen de una fractura subcondral, que suele coincidir con la aparición de clínica dolorosa y cojera. Estos cambios pueden detectarse más precozmente mediante estudios de resonancia magnética (RM) y gammagrafía.

En un segundo estadio se produce la revascularización de la epífisis, y el tejido necrótico es reabsorbido por los osteoclastos, mientras que los osteoblastos van formando nuevo hueso. Esto se traduce radiológicamente en la “fragmentación” de la epífisis. El dolor puede continuar y existir derrame articular.

Por último, en los niños es posible una fase de “remodelación” debido a la enorme plasticidad ósea, por lo que es importante mantener la “contención” de la epífisis y evitar las cargas excesivas durante todo el proceso con el fin de que en esta última fase se consiga una forma lo más anatómica y funcional posible.

4. Diagnóstico

En el diagnóstico precoz2 se utiliza la gammagrafía ósea con tecnecio y sobre todo la RM, ya que visualiza muy bien el agua que se desprende de la médula ósea al necrosarse.

En fases tardías, la radiografía muestra una zona de esclerosis en las áreas de necrosis y una zona más radiotransparente en el área vecina de hipervascularización.

5. Tratamiento

Hablando en términos generales, ya que cada tipo en particular puede tener un tratamiento más específico, podemos decir que en las fases iniciales el tratamiento consiste en reposo articular y férulas de descarga. En algunas localizaciones, como en el caso de la enfermedad de Perthes, se realizan en ocasiones osteotomías y acetabuloplastias para dar una mayor cobertura a la epífisis y así favorecer su remodelación. En otros casos se plantean las perforaciones de la zona lesionada, con el fin de aumentar la vascularización, aunque son debatidas en cuanto al tiempo en que pueden realizarse para obtener buenos resultados.

En el caso de osteocondritis disecante con fragmentos desprendidos, se puede proceder a la fijación del mismo o su exéresis, dependiendo del tamaño.

En fases avanzadas de secuelas, se pueden realizar osteotomías correctoras con el objetivo de mejorar la carga y funcionalidad del miembro y aumentar la congruencia articular.

6. Clasificación

Para su estudio distinguiremos, como se describió al comienzo del capítulo, entre osteocondritis u osteocondrosis (epifisarias y apofisarias) y osteocondritis disecante.

Otra forma de clasificarlas puede ser: en intraarticulares (epifisarias), extraarticulares (apofisarias) y fisarias, dependiendo de la zona de osificación encondral alterada3. Esta clasificación tendría interés pronóstico, puesto que las formas de osteocondritis intraarticulares (ya sean disecantes o no) pueden conllevar a un mayor déficit funcional y a una forma de artrosis precoz, mientras que en las apofisarias el componente de déficit vascular juega un papel menor, siendo más importante el componente traumático, y al ser extraarticulares no suelen crear problemas de congruencia articular. Las formas fisarias, por afectar a la placa de crecimiento, podrían conducir a una alteración del mismo, dando como resultado el acortamiento o la angulación del hueso (por ejemplo, la enfermedad de Blount)2.

A continuación referiremos las más frecuentes, ya que existe un gran número de ellas, tantas como localizaciones posibles, recibiendo nombres epónimos según el autor que las describió (tabla 1).

6.1. Osteocondritis

6.1.1. Epifisarias

• Enfermedad de Panner: osteocondritis del cóndilo lateral del húmero. Se produce sobre todo en pacientes que tienen microtraumatismos constantes con el codo en valgo como sucede en jugadores de béisbol. Puede ocasionar una limitación en unos 20 a 30 grados de los movimientos de extensión del codo, y el tratamiento consiste en el reposo del miembro mientras presente dolor, porque suele resolverse espontáneamente en un periodo de 1 a 3 años. Algunos autores recomiendan el tratamiento mediante artroscopia del codo para realizar desbridamientos4.

• Enfermedad de Preiser: necrosis avascular del escafoides carpiano donde no se puede documentar ningún antecedente de traumatismo, fractura de escafoides o pseudoartrosis de escafoides. La vascularización crítica del escafoides hace que la lesión de las arterias nutricias afecte a la circulación de las dos terceras partes proximales del escafoides.

El hueso pasa por 4 fases radiográficas 5 :

– Fase 1: no aparecen alteraciones radiográficas en la muñeca.

– Fase 2: hay esclerosis del escafoides.

– Fase 3: fragmentación del escafoides.

– Fase 4: fragmentación y colapso del escafoides con artrosis periescafoidea.

El diagnóstico es más exacto al realizar la RM, además de permitir una buena correlación y estadificación que determinará el tratamiento a seguir.

La inmovilización, los anti-inflamatorios y la estimulación eléctrica son métodos eficaces para calmar el dolor, pero en las fases avanzadas, se debe optar por tratamientos quirúrgicos agresivos como carpectomía, curetaje y colocación de injerto óseo, prótesis de silicona, artrodesis de muñeca, denervación nerviosa y desbridamiento artroscópico.

• Enfermedad de Kienböck: es la necrosis avascular más frecuente del carpo. La superficie articular del semilunar está completamente cubierta de cartílago salvo en una pequeña parte dorsal y volar donde se insertan los ligamentos de la muñeca y donde se recibe la vascularización. Esta circunstancia hace que pequeños traumatismos no lesionen el hueso semilunar pero sí sus estructuras blandas y comprometan su circulación.

La altura del radio con respecto al cúbito también puede ser un factor contribuyente, pues parece ser que un radio excesivamente largo con respecto al cúbito (cúbito minus) o excesivamente corto (cúbito plus) ocasiona un efecto impigement sobre el semilunar y acabaría provocando la necrosis del mismo6.

El tratamiento conservador no suele ser eficaz ni en los casos poco avanzados. El tratamiento quirúrgico mediante osteotomías de reorientación y acortamiento del radio resulta eficaz en algunas situaciones, asociadas o no a injertos óseos vascularizados. También se puede realizar el reemplazo con prótesis de silicona, con plastias de tendones, carpectomía proximal o artrodesis de la zona7 en los casos evolucionados.

• Enfermedad de Legg-Calve-Perthes: por la importancia y frecuencia de esta enfermedad que merece ser objeto de estudio en un capítulo aparte, realizamos a continuación sólo una breve descripción de la misma.

Consiste en la osteonecrosis de la cabeza femoral que afecta principalmente a niños entre 3 y 7 años, aunque puede darse en otras edades. Es unilateral en el 90% de los casos y cuando es bilateral hay que hacer diagnóstico diferencial con displasias epifisarias, fundamentalmente la displasia de Meyer. Generalmente son varones hiperactivos. En niños mayores de 8 años, el pronóstico suele ser peor8.

Se manifiesta con cojera insidiosa que limita la rotación interna y mantiene en contractura en adducción el muslo.

Las clasificaciones más utilizadas son las de Catterall, todavía vigente, y la de Herring basada en la afectación del pilar lateral de la epífisis femoral.

La radiología simple es fundamental para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad, aunque la RM y la gammagrafía pueden aportar datos complementarios en caso de duda.

El tratamiento puede consistir en la observación, si se trata de niños menores de 6 años con un grado I-II de Catterall. En caso de contractura en adducción de la extremidad es muy importante la fisioterapia. El tratamiento

...