PARTO PRETERMINO

PARTO PRETERMINO

Cuando el nacimiento ocurre entre las 20.1 a 36.6 semanas de gestación en el 12.75 de los embarazos. Tres factores principales: embarazos múltiples por técnicas de fertilización asistida, aumento en intervenciones obstétricas y cambios en la conducta obstétrica entre la semana 34 y 36. Se clasifica en: pretérmino (33-36sdg), pretérmino moderado (29-32sdg) y pretérmino extremo (<28sdg)

La principal causa es por ruptura prematura de membranas, en asociación con infecciones intraamnióticas o por indicaciones como RCIU, preeclampsia, placenta previa, etc.)

Como la prematurez es la primera causa de morbilidad y mortalidad perinatal en recién nacidos sin malformaciones, por lo que la sobrevida depende de la edad gestacional.

El parto pretérmino se debe a cuatro procesos: activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal materno o fetal, inflamación decidual y amniocoriónica, hemorragia decidual y a la distensión uterina patológica.

Signos y síntomas como dolor lumbar bajo y constante, contracciones uterinas de intensidad leve a intervalos irregulares y flujo hemático no son solo de trabajo de parto pretérmino pero incrementa su aparición conforme la edad gestacional aumenta.

La presencia de contracciones uterinas persistentes, 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, que favorezcan cambios o borramiento cervicales del 80% o dilatación cervical mayor de 2 cm) se considera criterio diagnóstico de parto pretérmino

Su pronóstico esta relaciona con la edad gestacional de producto, por lo que a menor edad gestacional, menor peso y menor sobrevida, se reporta que en edades gestacionals menores de 21 semanas la sobrevida es del 0% en comparación con mayores de 25 semanas y las secuelas neurológicas y motoras estan presentes en más de la mitad de los sobrevivientes.

La consulta preconcepcional y prenatal deberían de proporcionar los factores de riesgo asociados al parto pretérmino y así inicar acciones que disminuyan complicaciones, aunque los partos pretérminos pueden presentarse en mujeres sin factores de riesgo, la valoracion prenatal es la clave para detectarlo y tratarlo.

Antecedentes de nacimientos pretérmino previos, pérdidas gestacionales del 2do trimestre, aborto habitual, anomalias uterinas o cervicales, embarazos múltiples, RPM, polihidramnios, hemorragia anteparto, cirugía transabdominal, infecciones, traumatismos, son los factores de riesgo más asociados a parto pretérmino.

Así como existen factores que determinan un riesgo incrmementado de parto pretérmino, tambien existen predictores, es decir si al interrogatorio y a la exploración física no hay datos concluyentes, se busca intencionadamente la longitud cervical y determinaciones de fibronectina fetal que son los mejores métodos para predecir el riesgo de un parto pretérmino.

La fibronectina fetal, glucoproteína producida por la membrana coriónica que se encuentra en la decidua basal adyacente al espacio intervelloso, es la encargada de la unión entre las membranas coriónicas con la decidua materna contigua, se puede encontrar entre las 24 y 34 SDG cuando existen modificaciones cervicales en asociación con contracciones uterinas sintomáticas.

Si está presente determina la prueba más adecuada para predecir nacimientos pretérmino espontáneos dentro de 7 a 10 días en pacientes con síntomas de parto pretérmino antes de presentarse dilatacion cervical y si el resulta es negativo existe un 95% de posibilidad de que no habrá nacimiento pretérmino en los siguientes 14 días.

La fifrobectina fetal se utiliza cuando existe embarazo de 24 a 34 SDG, síntomas de parto pretérmino (contracciones uterinas regulares >6 por hora y/o presión pélvica) membrana amnióticas intactas, cérvix <3 cm de dilatación y bienestar fetal documentado, y está contraindicado en gestaciones  <24 ó >34 semanas, ruptura prematura de membranas, cérvix >3 cm de dilatación, cerclaje, sangrado genital activo, examen vaginal o relaciones sexuales en las últimas 24 horas.

La longitud cervical medida por ultrasonido, asociado a una medicón de fibronectina fetal, aumenta la capacidad de conocer la probabilidad del parto pretérmino en 7 a 10 días si éste es menor a 30mm

Abordaje antenatal del parto pretérmino: como detectarse, educación nutricional, información sobre comorbilidades, seguimiento temprano en caso de antecedente de parto pretérmino y si tienen factores de riesgo realizar mediciones de longitud cervical por ultrasonido

Evaluación inicial: historia clínica, frecuencia de contracciones, si existe sangrado transvaginal, presencia de membranas expuestas. Se recomienda exploracion con espejo vaginal para descartar patología placentaria y toma de muestras (fibronectina, cultivos, estreptococo), posteriormente realizar examen digital.

Tratamiento

Medidas generales: incluyen reposo, hidratación, aunque no han demostrado ser eficaces.

Tocolíticos: se deben utilizar según sus beneficios, efectos secundarios, su costo de aplicación, la factibilidad de uso, disponibilidad y la posibilidad de traslado a un hospital de tercer nivel.

Se recomienda el uso de los inhibidores de los receptores de oxitocina (Atosigan), los bloqueadores de los canales de calcio (Nifedipino),  y los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (Indometacina). Se recomienda no utilizarlos después de la semana 32 de gestación ni por más de 48 horas.

Los tocolíticos deben ser utilizaos de 2 a 7 días, solo el tiempo necesario para la administracion de maduradores pulmonares y traslado si es necesario.

Las contraindicaciones generales para el uso de tocolíticos son: preeclampsia severa, desprendimiento prematuro de placenta, amnioitis, malformación congénita y anormalidades cromosómicas letales, muerte fetal, dilatación cervical avanzada, evidencia de compromiso fetal ,

insuficiencia placentaria y restricción del crecimiento intrauterino severo.

Maduradores pulmonares: debe darse el esquema completo con el objeto de reducir la incidencia y severidad del síndrome de dificultad respiratoria y facilitar el manejo en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Deben administrarse entre las semanas 24-34 y se utiliza Betametasona 2 dosis de 12 mg cada 24 h IM y Dexametasona a dosis de 6 mg cada 12 h (4 dosis) IM.

Antibióticos: solo si se asocia a RPM y si los examenes de laboratorio y cultivos son sugestivos de infección activa.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL PARTO PRETÉRMINO. COMEGO. 2010

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