PSORIASIS

¿QUÉ ES LA PSORIASIS?

Es una enfermedad cutánea, de carácter inflamatorio, generalmente de curso crónico y recidivante y de etiología desconocida. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico: placas eritematosas con escamas nacaradas y bordes definidos.

Tiene una incidencia en la raza blanca: 1,5 – 3 % (en España 1,4%). Puede comenzar a cualquier edad, pero es rara en menores de 5 años. Presenta una frecuencia bimodal, con dos picos de máxima incidencia: segunda década (generalmente familiar) y 55-60 años. Evoluciona con remisiones y recaídas espontáneas. Puede persistir toda la vida o durar sólo unos meses.

¿Cuál es su causa?

Su causa es desconocida. Se presupone una etiología multifactorial. En su aparición influyen factores genéticos:

Marcada agregación familiar

Concordancia en gemelos

Asociación a determinados HLA: más frecuente el Cw6, en pacientes con HLA B27 el inicio es más precoz y la evolución más grave

Factores externos desencadenantes:

Traumatismos externos: Fenómeno de Koebner en 30-50%: desarrollo de lesiones psoriásicas tras agresiones traumáticas. Este fenómeno aumenta durante la actividad de la enfermedad.

Infecciones: sobre todo la psoriasis en gotas que aparece 2-3 semanas tras faringitis estreptocócica.

Fármacos: Litio, Beta-bloqueantes, Antipalúdicos, AINEs (Indometacina), supresión del tratamiento con esteroides

Factores psicógenos: el estrés puede desencadenar o agravar una psoriasis

Clima: el clima cálido y la luz solar son beneficiosos, el frío empeora las lesiones

Factores metabólicos: hipocalcemia, exceso de alcohol, diálisis ...

Endocrinos: mayor incidencia en la pubertad y menopausia, mejora en el embarazo.

¿Cómo se manifiesta?

Puede afectar a la piel, uñas, articulaciones y con menor frecuencia a las mucosas. La lesión cutánea elemental es una placa eritemato-escamosa rojo oscura con escamas no adherentes blanco-nacaradas y con borde perfectamente delimitado. Suele tener disposición simétrica y las localizaciones más frecuentes son: superficies de extensión (codos y rodillas), zona sacra, cuero cabelludo.

El diagnóstico clínico puede ayudarse del raspado metódico de Brocq raspando paulatinamente con una cucharilla veremos 3 signos característicos:

1. Signo de la vela de cera: al raspar se desprenden muchas escamas.

2. Membrana de Duncan-Dulckley: seguimos raspando y se desprende una película transparente de epidermis.

3. Rocío hemorrágico de Auspitz: seguimos raspando y aparece una dermis con sangrado puntiforme (vasos de las papilas dérmicas). Este tercer signo no lo encontraremos en la poriasis invertida ni en la pustulosa.

Ligado generalmente a la regresión de las lesiones puede verse en ocasiones el halo hipocrómico de Woronoff, que rodea la lesión.

Las uñas están afectadas en un 20-50% de los casos, con más frecuencia en las manos. Es más frecuente si hay afectación articular y en la psoriasis eritrodérmica. A veces es aislada y ayuda al diagnóstico de psoriasis atípicas. Las lesiones más características son: hoyuelos o "pits" (depresiones puntiformes), manchas amarillentas debajo de la placa ungueal en dirección distal hacia el hiponiquio ("mancha de aceite") y onicolisis e hipertrofia subungueal.

La afectación de las mucosas es muy rara. Puede verse en los labios y en el pene (lesiones sin descamación en glande). Si el glande está afectado buscar lesiones en la fisura interglútea ayuda al diagnóstico.

La afectación de las articulaciones es más frecuente en la 4ª-5ª décadas y tiene una importante asociación familiar. La forma más frecuente (50-70%) es la oligoarticular asimétrica seronegativa. Afecta a las pequeñas articulaciones de los dedos de las manos, interfalángicas proximales y distales. La afectación cutánea generalmente precede a la artritis y su grado de afectación no se correlaciona, aunque la psoriasis pustulosa se asocia a mayor gravedad de la artritis. Tiene mejor pronóstico en general que la Artritis Reumatoide.

Formas clínicas

Psoriasis vulgar o "en placas". Es la más frecuente. Se caracteriza por placas eritemato-descamativas localizadas preferentemente en codos, rodillas, sacro y cuero cabelludo. Estas placas pueden confluir y formar figuras policíclicas.

Psoriasis en gotas. Suele cursar con numerosas lesiones puntiformes (< 1cm.), sobre todo en tronco. Es más frecuente en niños y adolescentes. Es típica su erupción aguda 10-14 días tras una infección estreptocócica, habitualmente de garganta, y que desaparece espontáneamente en 2-3 meses. Generalmente tiene buen pronóstico, en algunos casos con brotes recurrentes, aunque puede ser la forma de inicio de una psoriasis que posteriormente curse en forma de pequeñas placas de evolución crónica.. En principio sólo precisa tratamiento local, pero si aparece en pacientes con varios episodios de faringoamigdalitis suele asociarse tratamiento con Bencilpenicilina 1,2 vía IM, 1 al mes, aunque en una revisión sistemática no se encontraron evidencias para ello.

Psoriasis invertida. Afecta a grandes pliegues (axilas, ingles, submamario, interglúteo). Presenta placas rojo vivo, lisas y brillantes, sin descamación, ocasionalmente con fisuración.

Psoriasis pustulosa. Puede ser:

o Generalizada tipo Von Zumbusch: puede ser la forma de comienzo de una psoriasis o aparecer en el curso de una psoriasis crónica. Es una forma aguda y poco frecuente. Bruscamente aparece fiebre elevada, malestar general, eritema con pústulas en pocas horas, piel rojo escarlata seca y no descamativa, leucocitosis y aumento VSG. Sin tratamiento puede ser mortal por hipoalbuminemia, hipocalcemia con deshidratación o infección y sepsis.

o Localizada palmo-plantar: brotes repetidos de pústulas estériles sobre base eritematosa en palmas y plantas, simétricas, preferentemente en eminencia tenar, hipotenar y talones. Se secan dejando escamo-costras marrones.

o Localizada acral: alrededor de las uñas, onicodistrofias.

Psoriasis eritrodérmica. Forma generalizada y grave. Se instaura generalmente sobre cuadros de psoriasis crónica y grave. Eritrodermia exfoliativa seca que afecta todo el tegumento incluyendo pelo y sobre todo uñas.

Psoriasis vulgar o "en placas" Psoriasis en gotas Psoriasis invertida

Psoriasis pustulosa Psoriasis pustulosa generalizada Psoriasis ungueal

Agradecimiento al Dr. Walter Martínez- Especialista en Dermatología- Complexo Hospitalario Universitario "Juan Canalejo". SERGAS- A Coruña, por la cesión de las imágenes.

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