PUERPERIO

PUERPERIO

Es el periodo que incluye las primeras semanas que siguen al parto.

Comprende un lapso de 4 a 6 semanas (42 días).

INMEDIATO: 24 h

MEDIATO: En la primer semana

TARDÍO: 5 semanas restantes

VAGINA E INTROITO

Al principio del puerperio forman un conducto amplio con paredes uniformes que decrece en tamaño de forma gradual, si bien rara vez alcanza las dimensiones de las nulíparas. Las arrugas reaparecen hacia la tercera semana, pero no son tan notorias como antes.

El himen está representado por varias y pequeñas proyecciones de tejido que cicatrizan para formar las carúnculas mirtiformes.

El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las cuatro y seis semanas junto con el reinicio de la producción de estrógenos.

Puede ser inevitable la lesión del piso pélvico y el parto predispone al prolapso uterino, así como de incontinencia urinaria y anal.

ÚTERO

Vasos sanguíneos: el riego sanguíneo es muy aumentado en el embarazo, después del parto los vasos pélvicos disminuyen su calibre hasta casi el anterior a la gestación. Dentro del útero puerperal, los grandes vasos sanguíneos se obliteran por cambios hialinos con resorción gradual, y se sustituyen por vasos más pequeños. Pero pueden persistir vestigios menores de los vasos más grandes durante años.

Cuello uterino y segmento uterino inferior: el orificio del cuello uterino se contrae lentamente y durante varios días es permeable a dos dedos. Hacia el final de la primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de espesor se forma de nueva cuenta el canal endocervical. El orificio externo del cuello no recupera en su totalidad el aspecto que tenía antes del embarazo.

INVOLUCIÓN UTERINA

Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el fondo del útero contraído se sitúa casi a nivel de la cicatriz umbilical. En esencia consiste en el miometrio cubierto de serosa y revestido de decidua basal. Las paredes anterior y posterior, que son adyacentes y se encuentran en contacto, miden entre 4 y 5 cm de espesor cada una. Durante el puerperio inmediato, el útero pesa alrededor de 1000 g. puesto que sus vasos se hallan comprimidos por el miometrio contraído. Durante el puerperio se inicia un proceso en verdad notorio de fuerzas de destrucción o desestructuración. Dos días después del parto, el útero empieza a involucionar y para la primera semana pesa casi 500 g. A las dos semanas pesa alrededor de 300 g. y ha descendido hacia la pelvis verdadera. Casi cuatro semanas después del parto recupera su tamaño pregestacional de 100 g o menos. La separación de la placenta y membranas comprende la capa esponjosa de tal manera que la decidua basal no se desprende. Se requieren hasta 5 semanas para que la cavidad uterina vuelva a su estado pregestacional de un espacio potencial.

ENTUERTOS

En la primípara, el útero tiende a mantenerse en contracción tónica después del parto. Sin embargo en la multípara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos, lo cual da lugar a los entuertos, que son similares pero casi siempre más leves que las contracciones del trabajo de parto. Estos dolores son más intensos conforme aumenta la paridad y se intensifican cuando el recién nacido succiona el seno materno, tal vez por la liberación de oxitocina. Por lo general disminuyen y pierden intensidad hacia el tercer día.

LOQUIOS

Al principio del puerperio, el desprendimiento del tejido decidual origina secreciones vaginales en cantidad variable. Estas secreciones se denominan loquios y constan de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias.

Lochia rubra: roja en los primeros días.

Loquia serosa: palidecen después de 3 o 4 días.

Lochia alba: amarillenta blancuzca después del décimo día.

Los loquios persisten entre 4 y 8 semanas después del parto.

REGENERACIÓN ENDOMETRIAL

Durante los primeros 2 o 3 días después del parto, la decidua restante forma dos capas. La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios. La capa basal adyacente al miometrio permanece íntegra y da origen al endometrio nuevo, el cual aparece gracias a la proliferación de los vestigios glandulares endometriales y el estroma del tejido conjuntivo interglandular. La regeneración endometrial es rápida, con excepción de la inserción placentaria.

SUBINVOLUCIÓN

Describe la interrupción o el retraso de la involución. Se acompaña de loquios prolongados y hemorragia uterina irregular o excesiva, que en ocasiones es abundante. En la exploración bimanual, es más grande y blando que lo esperado. Tanto la retención de restos placentarios como la infección pélvica pueden inducir involución insuficiente.

INVOLUCIÓN DEL SITIO DE INSERCIÓN PLACENTARIA

Tarda hasta 6 semanas. Cuando este proceso es deficiente se produce una hemorragia puerperal tardía. Justo después del parto, el sitio de inserción placentaria es del tamaño de la mano, pero disminuye con rapidez. Durante las primeras horas tras el parto, el sitio de inserción placentaria consta casi siempre de numerosos vasos trombosados que al final experimentan organización. Hacia el término de la segunda semana, mide entre 3 y 4 cm de diámetro.

HEMORRAGIA PUERPERAL TARDÍA

El ACOG define la hemorragia posparto secundaria como aquella pérdida sanguínea que se presenta 24 h a 12 semanas después del parto. Se presenta una hemorragia uterina, preocupante desde el punto de vista clínico, en una a dos semanas en casi 1% de las mujeres. Muchas veces la hemorragia se debe a una involución anormal del sitio placentario. En ocasiones es efecto de la retención de un fragmento placentario. Por lo general este presenta necrosis y depósito de fibrina y al final puede formar el llamado pólipo placentario. A medida que se desprende la escara del pólipo del miometrio, la hemorragia puede ser súbita.

TRATAMIENTO: Puesto que pocas mujeres con hemorragia tardía muestran retención de restos placentarios, los autores casi nunca practican legrado de forma sistemática. En una paciente estable, si el Us muestra una cavidad vacía, se administra oxitocina, ergonovina o un análogo de PGS, se agregan antimicrobianos si se sospecha de infección. Se practica el Legrado si hay una hemorragia considerable o hay falla del tratamiento médico.

RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

RETENCIÓN PLACENTARIA: Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada.

Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existela posibilidad de un acretismo placentario.

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