PUERPERIO

Puerperio

La palabra puerperio (puer niño y parere producir), se refiere al período comprendido desde que termina el alumbramiento hasta el retorno del organismo femenino a su estado normal pregrávido. Cuando la mujer no lacta, el tiempo promedio hasta la aparición de la primera menstruación casi siempre es de 40 días (6 semanas); pero durante la lactancia, por lo general, no aparece sangrado genital, la glándula mamaria no ha involucionado, de manera que se produce leche materna por 6 meses.

Valoración

El retorno a la normalidad de todos los órganos que tomaron parte en el embarazo recibe el nombre de involución puerperal.

Clasificación

El puerperio se puede clasificar en:

1. Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 h.

2. Puerperio mediato: dura 10 días.

3. Puerperio tardío: desde el onceno día hasta los 42 días (6 semanas).

Hay autores que plantean un cuarto período: puerperio remoto, que puede durar hasta 2 años.

La valoración fisiológica después del parto se dirige a: los procesos de involución de los órganos repro-ductivos, los cambios biofísicos de otros sistemas del organismo y el comienzo de supresión de la lactancia. La valoración que se produce durante esta etapa es una importante función del personal de enfermería.

La restitución a la normalidad de la fisiología del sistema reproductivo se describe con el fundamento de cambios locales y generales detectados en el examen físico (Fig. 8.1), estos son:

1. Cambios locales: ocurren en:

a. Útero.

b. Loquios.

c. Vulva y vagina.

d. Mamas.

2. Cambios generales: ocurren en:

a. Temperatura.

b. Pulso.

c. Sangre.

d. Peso.

e. Metabolismo.

f. Endocrino.

g. Equilibrio hidromineral.

Fig. 8.1. Esquema resumen de los cambios fisiológicos durante el puerperio.

Tomado de: O. Rigol, Obstetricia y Ginecología, 2da. ed., 2004.

Cambios locales

Involución del útero

La estructura del fondo uterino debe ser firme, redondeada y lisa. Cuando el fondo está suave y poco firme indica atonía o subinvolución. Para valorar el fondo con precisión es necesario que la vejiga esté vacía, un globo vesical desplaza al útero y eleva la altura del fondo.

Después del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo y la consistencia es firme, por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de seguridad que, en condiciones normales, garantiza una correcta hemostasia. Al próximo día está a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo. Al segundo día desciende 3 traveses de dedo y de ahí en adelante 1 través de dedo diario; hasta los 10 o 12 días que se encuentra detrás de la sínfisis del pubis (Fig. 8.2).

El segmento inferior, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer día, lo que explica la rápida involución del tamaño del útero los primeros días.

El peso del útero se reduce de forma progresiva y pasa de un peso aproximado de 1,5 kg después del parto llegando a pesar 100 g a las 6 semanas del puerperio.

La decidua que recubre la cavidad uterina después del alumbramiento inicia la proliferación del endometrio a partir del décimo día del puerperio y, ya a los 25, está revestida toda la cavidad, con excepción de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria).

Antes de completarse la regeneración se ha formado una barrera leucocitaria en la herida placentaria que impide el paso de los gérmenes, que desde el cuarto día posparto han invadido el útero. Si la puérpera tiene una buena nutrición y, hemoglobina dentro de límites normales, la reparación del lecho placentario es mejor.

Después del parto el cuello uterino está descendido, edematoso y permeable a 2 o 3 dedos, pero a los 3 días se encuentra reconstruido y permeable a los loquios y, al décimo día, está cerrado con aspecto normal.

Fig. 8.2. Altura del útero en los primeros 10 días del puerperio. Tomado de: O. Rigol, Ginecología y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed., 1984.

Entuertos. Son contracciones uterinas intermitentes que se presentan en los 2 primeros días después del parto y con intensidad variable. Son más frecuentes en multíparas, ya que su musculatura uterina no experimenta retracción constante por disminución del tono muscular, que se debe a partos anteriores.

En las primíparas el tono uterino aumenta y la musculatura permanece en un estado de contracción tónica y retracción; por este motivo las primíparas, en general, no experimentan entuertos.

En los embarazos múltiples o en el polihidramnios, donde el útero experimenta distensión notable, se producen contracciones intermitentes que dan lugar a entuertos.

Las madres que alimentan al pecho experimentan entuertos más fuertes, ya que durante el procedimiento se libera oxitocina, la cual estimula las contracciones uterinas. Se le debe explicar a la paciente la causa y el objetivo de los entuertos, asegurándose que tienen una función útil y desaparecen en poco tiempo.

Loquios

Durante el puerperio aparece un exudado útero vaginal, formado por hematíes, células deciduales y descamación de la capa superficial del endometrio y del cérvix. La cantidad, composición y aspecto varían a lo largo del proceso. Este exudado se denomina loquio y dura aproximadamente 14 días. Durante el primer y segundo días son rojos y sin coágulos. El tercer y cuarto días se tornan achocolatados y más espesos. Al quinto día se hacen blanquecinos y cremosos (aspecto purulento) y con el transcurso de los días se van tornando mucosos y transparentes hasta desaparecer. A partir del cuarto día tienen gran cantidad de gérmenes saprofitos, pero pueden tener gérmenes patógenos atenuados que aumentan su poder en un terreno propicio: barrera leucocitaria deficiente, anemia y desnutrición.

La observación de los loquios, su cantidad, duración, color y olor es esencial para identificar un proceso infeccioso.

Vagina y vulva

Por su estado edematoso pierden rugosidad, el tono y la elasticidad habitual, fácilmente se traumatizan y sangran. Su restitución demora varios días y no se obtiene una total recuperación.

Las mujeres que lactan presentan un retraso mayor en la regeneración de la vagina debido a la falta de estrógenos. Esto ocasiona, algunas veces, molestias

en las relaciones sexuales, por la escasa lubricación vaginal que recupera la normalidad una vez iniciada la menstruación.

Mamas

La mama responde a la acción de los estrógenos, la progesterona

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