Paciente nacida por parto eutócico en su casa

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

“Historia Clínica”

DOCENTE

Dr. Deza Huanes Pedro.

ALUMNA:

Pérez Morales, Karen Ingrid.

TRUJILLO-PERU

2017-I

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

Fecha: 13/06/17                       Hora: 9:52 am                Anamnesis: Directa y confiable.

1. Datos de filiación:

• Nombres y  apellidos: Juarez Rojas Bersabe
• Edad:                        23 años.
• Sexo:                        Femenino.
• Raza:                        Mestizo.
• Estado civil:                Conviviente.
• Religión:                Católica.
• Grado de instrucción:        Secundaria completa
• Fecha de nacimiento:        30/10/1993.
• Procedencia:                Huamachuco
• Ocupación:                Ama de casa.
• Domicilio:                Jaime Balmes # 150 – La Noria.
• Fecha de ingreso:        10/06/17. (1:30 pm)
• Cesárea:                 10/06/17 (5:00 pm)

Datos biográficos:

Paciente nacida por parto eutócico en su casa, en un núcleo familiar amoroso conformado por ambos padres. Es la sétima de ocho hermanos. Vivió en Huamachuco hasta los 18 años, donde estudió primaria y secundaria en un colegio llamado Ancasyancha. Refiere haber tenido buenas relaciones con sus compañeros y profesores, además manifiesta haber sido una alumna sobresaliente y haber ocupado siempre los primeros puestos en su colegio. A los 18 años refiere haber tenido su primera relación sexual. También a esta edad viaja a Lima y trabaja como empleada del hogar hasta los 19 años. A los 20 años decide venir a Trujillo donde conoce a su actual pareja y deciden convivir. Ella actualmente trabaja en puestos de la Tinka y él es vendedor de comida de animales.  

 Modo de vida actual:

1. Hogar y familia: Vive con su pareja y refiere que mantienen buenas relaciones interpersonales.
2. Vivienda: Es alquilada, de material noble, tiene solo 1 habitación la cual posee un baño y 1 ventana. Cuenta con los servicios básicos de agua, luz, desagüe. Refiere que el carro recolector de basura pasa todos los días. No tiene mascotas.
3. Situación económica: Recibe S/.1500.00 mensualmente producto del trabajo de ella y de su pareja, lo cual les alcanza para cubrir sus necesidades básicas.
4. Ocupación: Vende boletos de la tinka.
5. Hábitos: No consume drogas, alcohol, ni tampoco fuma; y eventualmente asiste a reuniones sociales.
6. Sueño: conservado.
7. Higiene: se lava las manos antes de comer y después de ocupar los servicios higiénicos.
8. Dieta diaria: 

• Desayuno: Leche, quinua, avena, 2 panes, huevos, tamales, mermelada.
• Almuerzo: Sopa, arroz, menestras, carnes, ensaladas y jugo de frutas.
• Cena: Sopa y 1 taza de leche.

Descripción de un día rutinario:

Se despierta a las 5:00 am, se asea, luego prepara el desayuno. 5:30 desayuna. A las 6:00 am ingresa a trabajar. A la 1:30 almuerza menú y a las 2:30 entra a trabajar de nuevo hasta las 4:00 pm. De ahí regresa a su casa y hace limpieza, posteriormente ve televisión. A las 6:00 pm prepara la cena. A las 7:00 pm cena y luego mira TV hasta las 10:00 pm, hora en que duerme.

1. Motivo de consulta:

• Contracciones uterinas

1. Enfermedad actual:

T.E: 8 horas y 30 min.                F.I: Insidioso.                        Curso: Progresivo.

Paciente niega sufrir alguna enfermedad.

8h. 30 min a.i.: Refiere despertarse con dolor en zona lumbar, 5/10, no irradiado, tipo hincadas, cada 5 min, el cual fue intensificándose progresivamente, asociado a dolor en hipogastrio 4/10, tipo hincadas y opresivo, no irradiado, cada 5 min. Además manifiesta presentar contracciones uterinas cada 25 min, con una duración de 30 seg. aproximadamente.

3h. 30 min a.i.: Continúa con sintomatología anterior y adicionalmente presenta un leve sangrado vaginal, por lo cual es trasladada al Hospital de Especialidades Básicas La Noria, en donde la refieren al Hospital Belén de Trujillo por encontrarse en trabajo de parto, con presentación podálica y con oligohidramnios.

Al momento del ingreso refiere que el dolor en zona lumbar y en hipogastrio llegan a una intensidad de 8/10 y las contracciones son cada 8 min con una duración de 1 min aprox.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: conservado.

Sed: normal.

Orina: normal.

Deposiciones: normal en frecuencia (1 veces al día) – de consistencia sólida sin rasgos de sangre en la materia fecal.

Sueño: conservado.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

1. Antecedentes Personales

• Enfermedades anteriores: Niega.

• Accidentes y secuelas: Niega.
• Traumatismos o fracturas: Ninguna.
• Vacunaciones: completas.
• Transfusiones: No
• Alergia a medicamentos o alimentos: Niega.
• Operaciones: Ninguna
• Hospitalizaciones previas: Niega
• Último control oftalmológico: Nunca se ha realizado
• Última radiografía de pulmones: Nunca se ha realizado

1. Antecedentes Familiares

• Refiere a todos sus familiares como sanos.

1. Antecedentes Ginecológicos

• Menarquia: 18 años.
• I.R.S: 18 años
• F.U.R: 15/09/16
• ETS: No
• PAP: Nunca se ha realizado
• # DE PAREJAS SEXUALES: 2
• G: 1  P: 1001

II.- EXÁMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:

• Temperatura: 36.8
• Pulso: 80 ppm
• Frecuencia respiratoria: 20 rpm
• Presión arterial: 140/70

Somatometría:

• Peso: 63 kg.
• Talla: 1.57 m.
• IMC: 25,5 kg/m2.

Aspecto general:

Aparente edad cronológica, de buen estado general, buen estado de hidratación y nutrición. Ventilando espontáneamente. Buen estado de conciencia, orientada en tiempo, espacio y persona. Deambula con normalidad, con higiene regular, presenta también lenguaje claro, coherente y con buena fluidez. No facies característica. Colaboradora.

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