Pae Diagnostico Medico Tipo de valoración: Pancreatitis

Diagnostico Medico

Tipo de valoración:

Pancreatitis

Mixta

Patrón

Datos objetivos

Datos subjetivos

Datos de Antecedentes

Datos Actuales

Datos Históricos

Datos Actuales

Datos Históricos

1. Percepción de la salud/Manejo de la salud

-Sin presencia de dolor abdominal

-Dolor en piernas

-Debilidad

-inflamación

- Baño 1 vez al día

-Higiene dental 1 vez al día

-Lavado de manos cada que acude al baño

 -Dolor abdominal de intensidad fuerte

- Vómito constante

Hipertensión

Diabetes Mellitus

1. Nutricional-Metabólico

-dieta líquida

-cambios en el apetito

-deterioro de alimentación

-disminución del apetito

-reflujo estomacal

-en casa realizaba de 3 a 4 comidas al día

-comía entre comidas

-náuseas y vómito

1. Eliminación

-orina color amarillo claro

-Evacúa 1 vez al día

-heces sólidas color café oscuro

-transpiración por las noches

-orina color amarillo oscuro

-evacua en casa de 2 a 3 veces al día

1. Actividad- Ejercicio

-reposo sin restricción

-nivel bajo de energía

-no ha caminado mucho

-dolor en piernas en escala 5/10 en EVA

-camina como actividad física

-actividades de ocio es caminar, ver televisión ir al súper.

1. Sueño –descanso

-sin medicamentos indicados para dormir

-duerme de 5 a 6 horas durante le noche

-Problemas para conciliar el sueño debido al ruido

-no se siente descansada

-en casa duerme de 8 a 9 horas durante la noche

-duerme 1 hora durante el día

1. Cognitivo - Perceptual

-sin problema sen sus sentidos

-Entiende las indicaciones

-dolor en piernas

1. Auto percepción - Auto concepto

-se describe como persona buena, tranquila.

-cuando se siente molesta se trata de controlar estando sola un momento

-Se siente un poco cansada y preocupada

1. Rol – Relaciones

-vive sola

1. Sexualidad – reproducción

-sin vida sexual activa

-IVSA a los 22 años

-una pareja sexual

-5 gestas y 5 partos

-FUM alrededor de los 50 años

-sin antecedentes de ETS

1. Afrontamiento – Tolerancia al estrés

-se encuentra estresada e impaciente por regresar a casa

1. Valores - Creencias

-sin conflictos personales o familiares

Datos

relevantes

Agrupación

 de datos

Deducción

Dominio

concepto

Clase

concepto

Etiqueta

Diagnostica

Factores Relacionados

ó de riesgo

Manifestaciones clínicas o características definitorias

Ejes diagnósticos

1. Núcleo del diagnostico
2. Sujeto del diagnóstico
3. Juicio
4. Localización
5. Edad
6. Tiempo
7. Estado del diagnóstico

1. Femenina
2. 69 años
3. Viuda
4. Sexto día de internamiento
5. Diagnóstico de Pancreatitis
6. Madre y hermanas con Diabetes e hipertensión
7. Sin antecedentes de consumo de alcohol o tabaco
8. Ultima inmunización contra la influenza
9. Horas de sueño de 8-9 nocturnas
10. Diagnóstico de diabetes e hipertensión a los 40 años
11. Tratamiento con insulina y losartán
12. Salpingoclasia a los 53 años
13. Menarca a los 13 años
14. IVSA a los 22 años
15. 5 gestas y 5 partos
16. Consulta por dolor abdominal 10/10 en EVA
17. Antecedente de vómito por más de 3 días
18. Dieta líquida
19. Debilidad e inflamación
20. Deterioro de la alimentación
21. Disminución del apetito
22. Acidez estomacal
23. Preocupación del estado de salud
24. Reflujo estomacal
25. Evacuaciones una vez al día
26. Cambio en el patrón de evacuación
27. Nivel de energía bajo
28. Dolor en piernas en escala 5/50 de EVA
29. Problemas para conciliar el sueño
30. Cambio en las horas de sueño
31. Se siente cansada y preocupada
32. Buena relación familiar
33. Temperatura 36°C
34. TA 130/80
35. Pulso 67 ppm
36. Respiración 19 rpm
37. FC 67 lpm
38. Peso 92 kg
39. IMC 35
40. Hematoma en extremidades superiores
41. Edema en Extremidades inferiores

1,2,4,9,10,11,12,16,,17,18,19,,20,23,24,26,27

Desequilibrio nutricional

Pocas evacuaciones

Disminución en horas de sueño

Disminución actividad física

Dominio 4

Actividad/reposo

Producción, conservación, gasto o equilibrio de las fuentes de energía

Dominio 3. Eliminación e intercambio

Secreción y excreción de los productos de desecho del organismo

Dominio 2.

Nutrición

Actividades de incorporación, asimilación y utilización de nutrientes con el propósito de mantener y reparar los tejidos y producir energía  

Clase 1

Sueño/reposo

Sueño, reposo, descanso, relajación o inactividad

Clase 2.

Función gastrointestinal

Proceso de absorción y excreción de los productos finales de la digestión

Clase 1.

Ingestión

Incorporación de alimentos o nutrientes en el organismo

00198

Trastorno del patrón del sueño

Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos

00015

Riesgo de estreñimiento

Vulnerable a sufrir una disminución en la frecuencia normal de defecación acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces, que puede comprometer la salud.

00232

Obesidad.

Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso

Factores ambientales

Falta de intimidad

Patrón de sueño no reparador

Cambio en los hábitos alimentarios

Hábitos dietéticos

inadecuados

Higiene oral inadecuada

Ingesta de líquidos

insuficiente

Hábitos de defecación irregulares

Actividad física diaria media inferior a la recomendada

Obesidad

Alteración emocional

Conducta sedentaria durante >2 horas al día

Disminución del tiempo de sueño

Actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad

Trastorno del sueño

Cambios en el patrón de sueño

Insatisfacción del sueño

No sentirse descansado

Adulto: Índice de masa corporal > 30 kg/m2

1. Trastorno del sueño

2. Individuo femenino

3. Eficaz

4. Cerebral

5. Adulto mayor

6. Intermitente

7. Real

1.Riesgo de estreñimiento

2.Individuo femenino

3.Eficaz

4.Gastrointestinal

5. Adulto mayor

6.Intermitente

7. Riesgo

1.Obesidad

2.Individuo femenino

3.Eficaz

4.Gastrointestinal

5.Adulto mayor

6. Crónico

7.Real

TEÓRICA

Validad las características definitorias presentadas en la persona con las señaladas en el libro de Diagnósticos de enfermería de la NANDA

CLIENTE/USUARIO

Validad el diagnóstico con la persona

(00198) Trastorno del patrón del sueño relacionado con Patrón de sueño no reparador, Factores ambientales. Manifestado por Cambios en el patrón de sueño, Insatisfacción del sueño, No sentirse descansado.

FIRMA DEL PACIENTE

Diagnósticos De Enfermería

Criterios de priorización

Fundamentación de

Diagnóstico de Enfermería

(00198) Trastorno del patrón del sueño relacionado con Patrón de sueño no reparador, Factores ambientales. Manifestado por Cambios en el patrón de sueño, Insatisfacción del sueño, No sentirse descansado.

[pic 1]

Pirámide de Maslow:

Es fundamental estar tranquilo consigo mismo y con el entorno a través de la práctica de hábitos de sueño y descanso o reposo, para la liberación de tensiones físicas y emocionales.

Fundamentos de Enfermería. Ciencia, Metodología y tecnología. Eva Reyes Gómez

Manual Moderno.

El sueño es el estado fisiológico con pérdida del conocimiento, del cual puede despertar

el individuo con estímulos sensoriales u otros. Es una respuesta adaptativa que

aumenta la oportunidad de supervivencia y está regido por factores psicológicos,

sociales y biológicos.

El sueño, como parte del ciclo vigilia-sueño, es una de las formas para recuperar la

energía perdida durante el día y, por tanto, generan descanso físico y mental

El descanso y el sueño son necesidades fisiológicas que han sido manejadas análogamente. El descanso es sinónimo de reposo o relajación, y es un estado de quietud e implica la liberación de tensión emocional y molestias físicas. El sueño, principal forma de descanso, es la suspensión normal periódica de los procesos integrativos (consciencia y vida de relación) por la interrupción de estímulos aferentes sensoriales y eferentes motrices. O también es, un período de disminución de la viveza mental y la actividad física formando parte del patrón diario rítmico de todos los seres vivos.

Fundamentos de Enfermería. Ciencia, Metodología y tecnología. Eva Reyes Gómez

Manual Moderno.