Pielonefritis

La pielonefritis aguda es una afección urinaria que compromete el parenquima y el sistema colector renales, caracterizada clínicamente por signos generales de infección aguda. La etiología corresponde a una flora muy diversa, aunque generalmente predomina la familia de las Enterobacteriaceae.

ETIOLOGIA

La Escherichia coli es la bacteria más frecuentemente aislada en pacientes ambulatorios no complicados (80%), mientras que otros gérmenes como pseudomonas, proteus, klebsiella, enterobacter, estafilococo y enterococo, se asocian con factores obstructivos y se aislan más a menudo en pacientes hospitalizados. La infección hematógena es rara, salvo por Staphylococcus aureus y Candida albicans.

Aquellas personas que son objeto de manipulación de las vías genitourinarias (cistoscopia), son más suceptibles de padecer pielonefritis aguda. El embarazo, la diabetes y los trastornos neurológicos específicos que afectan la función urinaria, también predisponen a esta afección. La causada por Providencia stuartii ocurre muy a menudo en pacientes inmunosuprimidos (Tabla No.1).

PATOGENIA

La infeccción puede originarse a través de tres vías:

Vía hematógena. Es excepcional, aunque se debe sospechar sistemáticamente si al paciente se le comprueba una nefritis intersticial hematógena. La septicemia es con mayor frecuencia, consecuencia en vez de causa, de la infección urinaria.

Vía linfática. La disposición anatómica de los vasos linfáticos permite, al menos teóricamente, el paso de bacterias desde las vías urinarias bajas hacia el riñón y del colon hacia el riñón derecho.

Vía ascendente. Esta vía es la más frecuente y representa el mecanismo mejor establecido. La longitud de la uretra femenina, su estrecha relación con el introito vaginal, su proximidad con el orificio anal y las propiedades de fijación bacteriana al urotelio, explican la más frecuente aparición de la enfermedad en las mujeres que en los hombres.

La infección ascendente es posible a partir de la próstata y las glándulas parauretrales que son, con alta frecuencia, lugar de infecciones crónicas particularmente difíciles de tratar.

El riñón es un órgano sensible a la infección puesto que, a pesar de su alto débito sanguíneo, es relativamente pobre en células fagocitarias. La médula renal es la zona más propicia para la instalación de la infección; la inoculación de menos de 10 bacterias desencadena el proceso de propagación. La hiperosmolaridad, y accesoriamente, la gran concentración en iones NH4+ explican por qué la fagocitosis y la fijación del complemento están disminuidas en la zona medular.

Tabla No.1

Gérmenes causantes de pielonefritis aguda

Microorganismo % de casos

Infección ascendente

Escherichia coli

Proteus mirabilis

Especies de klebsiella

Mycoplasma hominis

Pseudomona

Infección hematógena

Staphylococcus aureus

Candida albicans

Mycobacterium tuberculosis

80 - 90

2-5

2-5

1

1

2-5

1-3

1

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de pielonefritis se basa primordialmente en el interrogatorio, el examen físico, el examen microscópico del sedimento urinario y el urucultivo.

Las manifestaciones clínicas se traducen en malestar, cefalea, náusea, vómito, escalofríos, fiebre, dolor en el ángulo costobertebral y síntomas de compromiso vesical (dolor suprapúbico, disuria, urgencia y aumento de la frecuencia). Ocasionalmente puede haber síntomas como dolor de localización epigástrica, subcostal o hacia la base del hemitórax, lo que obliga al diagnóstico diferencial con apendicitis, colecistitis o procesos neumónicos. El uroanálisis señala piuria y bacteriuria. La presencia de cilindros leucocitarios en el examen microscópico de la orina localiza la infección a nivel del riñón.

El cultivo cuantificado de orina, con muestra obtenida en condiciones óptimas (mitad de micción, punción suprapúbica), es definitivo. Cuando hay dificultades para cultivar un microorganismo patógeno en sujetos con síntomas clínicos sugestivos de pielonefritis, debe considerarse la posibilidad de infección por anaerobios o por Mycobacterium tuberculosis.

Las imágenes radiográficas son útiles para delinear la silueta renal y detectar anomalías que afecten el tratamiento (anomalías congénitas, cálculos renales, hipertrofia prostática). En los pacientes con pielonefritis aguda se realiza ultrasonido renal para excluir la presencia de obstrucción o absceso.

El estudio más sensible para detectar pielonefritis bacteriana aguda es la gamagrafía con radioisótopos usando tecnecio 99 m succiner o 99 m gluceptato. La sensibilidad es del 80-85% y la especificidad del 81%.

TRATAMIENTO

Generalmente el tratamiento se efectúa en forma ambulatoria. Sin embargo, los

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