Place de enfermeria
Enviado por Keisus123 • 18 de Junio de 2019 • Examen • 752 Palabras (4 Páginas) • 1.566 Visitas
ANAMNESIS DE ENFERMERÍA
DATOS BIBLIOGRÁFICOS
NOMBRE DEL PACIENTE: DAVID CHAGALA HERRERA
NO. EXPEDIENTE: 1706020911-03 FOLIO: 6230295
EDAD: 35 AÑOS SEXO: Masculino EDO. CIVIL: Soltero
SERVICIO: Oftalmología NUM. DE CAMA: 11
FECHA: 02 05 19 INTERROGARTORIO: Directo
ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES: Padres finados con DM e hipertensión arterial, hermana con cáncer en los pulmones y hermano con hipertensión arterial. No refiere algún otro antecedente.
PERSONALES NO PATÓGENOS
LUGAR DE NACIMIENTO: Toluca, Estado de México
RESIDENSIA: Veracruz EDO. CIVIL: Soltero
RELIGIÓN: Catolico ESCOLARIDAD: Universidad
TIPO DE VIVIENDA: Material y lámina
SERVICIOS: TELEFÓNICO: Sí AGUA: Sí LUZ: Sí DRENAJE: Sí
HÁBITOS HIGIENICOS-DIETÉTICOS: Aseo bucal después de cada alimento (tres veces al dia). Lavado de manos antes de cada comida y después de ir al baño.
GINECO OBSTETRICOS:
PADECIMIENTO ACTUAL: Blefaritis marginal
DIAGNOSTICO MÉDICO: Blefaritis marginal
TRATAMIENTO MÉDICO: Sistemico, Azitromicina, Tetracilina
ESTUDIOS DE LABORATORIO: BHC, QS, TP, TPT, Grupo y RH
ESTUDIOS DE GABINETE: Biopsia
RESUMEN DE ENFERMERÍA:
Ingresa paciente de 35 años de edad de sexo masculino en el área de oftalmología debido a su enrojecimiento palpebral, lagrimeo, pico e irritación ocular, sensación e arenilla, ardor y escozor, ingresa con signos vitales:
Temp: 36.7°
FC: 72 x min
FR: 25 x min
T.A: 130/60 mm/Hg
Plan de cuidados de Enfermería para Blefaritis marginal
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA | RESULTADO ESPERADO | INDICADOR DEL RESULTADO | ESCALA DE MEDICIÓN | PUNTUACIÓN DIANA | |
Etiqueta (problema): Riesgo de lesión corneal Factores relacionados: Exposición del globo ocular Características definitorias: | RESULTADO NOC: (1619) Control de riesgo: deterioro visual CLASE: (T) Control de riesgo y seguridad DOMINIO: (04) Conocimiento y conducta de la salud |
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| Mantener a: 2 Aumentar a: 4 |
[pic 1]
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA PARA EL DIAGNÓSTICO: | |
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) | INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) |
[pic 2]Se recomienda realizar el interrogatorio dirigido a obtener informacion general de las patologias de la superficie ocular ya que la blefaritis coexiste con frecuencia con otras como queratoconjuntivitis que permita mejorar las condiciones del paciente. [pic 3]Durante el interrogatorio y exploración del paciente con sospecha de blefaritis es conveniente integrar una historia clínica completa que complete signos y síntomas, especificando el momento del día en el que exacerban las molestias, la duración de ellos, condiciones que lo exacerban y si es uni o bilateral. Deben especificarse además antecedentes de cirugía, enfermedad ocular o sistémica, exposición reciente a un individuo infectado con pediculosis palpebral, asi como uso de medicamentos y/o traumas. [pic 4] Durante la evaluación inicial es de vital importancia documentar el tiempo de ruptura de la película lagrimal y dar seguimiento a este dato durante y después de concluir el manejo ya que el incremento en el tiempo se traducirá en mejoría de los síntomas para el paciente. | Intervención: Identificación de factores de riesgo modificables y no modificables Actividades:
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