Place en enfermería

Módulo Enfermería Médico Quirúrgica I

PLACE a paciente con EPOC

Alumno:

Iturbe Salazar Fernando

Docente:

• L.E. Martha Alicia González González

Grupo: 3354

Fecha: 20 de Mayo del 2018

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE ENFERMERÍA[pic 3]

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE ACUERDO A LA TEORÍA DE DOROTHEA OREM

Alumno: Iturbe Salazar Fernando.

1. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

Nombre: Leticia B. V.

1. Edad: 26 años (18 de Mayo de 1992)
2. Sexo: Femenino  
3. Estado de desarrollo: Adulto joven
4. Factores del sistema familiar: (Edo. civil, características de la familia y su relación: hijos, hermanos, conyugue, padres tíos, tías, abuelos).

Soltera, sin hijos, vive en casa propia con madre y hermano mayor, tiene 2 gatos como mascotas, con todos los servicios intra y extra domiciliarios, con adecuada iluminación y ventilación.  Buena relación con su familia nuclear, suelen salir al cine, parques y teatro en familia. Tabaquismo pasivo desde hace 15 años (hermano mayor fuma en casa).  }

Padre con DM 2 e HAS, finado a los 58 años por Infarto agudo al Miocardio.

Abuela materna finada por complicaciones de la diabetes.

1. Orientación sociocultural: (Nacionalidad, etnia, raza, religión, nivel educativo, trabajo, estado socioeconómico)

Nacionalidad  Mexicana, nacida en CDMX, católica creyente (no suele practicar la religión), cuenta con la licenciatura en nutrición trunca, actualmente es desempleada anteriormente era ejecutiva comercial. Mantiene el hogar junto con su hermano mayor. Desde hace 1 mes es desempleada, por la demanda de la misma  enfermedad  y complicaciones, vive en Xochimilco CDMX. Nivel socioeconómico medio.  

1. Factores del sistema de cuidados de salud: ( Diagnóstico y tratamiento sin desarrollar)

-Enfermedad Renal Crónica en tratamiento sustitutivo con Diálisis Peritoneal intermitente.

-Retención hídrica.

-Derrame Pleural Bilateral.

-Disfunción del catéter Tenchkoff

-Anemia grado III (al ingreso)

-DM 1 controlada

-HAS descontrolada

Tratamiento en hospital: Omeprazol 40 mg Vía oral  c/24 horas. Furosemide 40 mg Vía oral c/12 horas. Nifedipino 30 mg vía oral c/12 horas. Insulina de acción intermedia 32 UI vía subdutanea predasayuno y 18 UI vía subcutánea precena. Prazosin 2 mg vía oral c/6 horas. Metoprolol 100 mg vía oral c/12 horas. Metoclopramida 10 mg vía oral prepandrial. Bultilhioscina 10 mg vía oral PRN. Ciprofloxacino 250 mg vía oral c/12 horas. Clonazepam 2 mg vía oral c/24 horas por las noches.

Soluciones: catéter heparnizado

Inhaloterapia: O2 suplementario por cánulas nasales, 3L por minuto PRN. Micronebulizaciones con salbutamol c/8 horas.

Diálisis: Al ingreso disfunción del catéter. Actualmente con Diálisis peritoneal cerrada.

1. Factores ambientales: (Convivencia con animales, presencia de fábricas, canales de aguas negras, tiraderos de basura o algún otro elemento que pueda ser un factor de riesgo ambiental. Valorar el entorno externo) 

Zona urbana, sin fábricas tiraderos de basura ni canal de aguas negras cercano a su domicilio. Con 2 gatos como mascotas. Anteriormente fumaba, hace 1 año que dejo de hacerlo, fumadora pasiva hace aproximadamente 15 años que su hermano fuma en casa.

1. Disponibilidad y adecuación de los recursos: (Apoyo social, características de la vivienda, servicios de urbanización) 

Reside Xochimilco CDMX, vivienda propia que comparte con 2 personas más (madre y hermano), comparten el mismo baño, con paredes de concreto, piso de azulejo , su hogar cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, adecuada iluminación y ventilación. Cuenta con seguro IMSS, por parte de su trabajo, medianos a bajos recursos. Carro propio, sin dificultades en cuanto a trasporte público o falta de servicios.

1. Patrón de vida: (Descripción de un día de actividades cotidianas) 

Se despierta alrededor de las 7 am, duerme alrededor de las 12 de la noche normalmente toma café por las mañanas, no practica algún deporte o actividad física. Los fines de semana suele salir al cine, teatro o parques con familia nuclear.

Realiza 4 comidas con horarios establecidos (dieta por DM 1 y por disfunción renal) frutas y verduras 7/7, tortillas 0/7, carnes rojas 3/7, carnes blancas 4/7, cereales 2/7, legumbres 7/7,  refrescos 1/7, café 7/7, lacteos 7/7. Toma alrededor de 1 litro de agua al día. Lavado de dientes 4 veces al día, baño diario con cambio de ropa. Refiere tener problemas de insomnio diariamente (usa clonazepam para podoer dormir)  

1.  Estado de salud: (Descripción céfalo-caudal de las características del paciente, incluyendo estado de conciencia y signos vitales,) 

    T/A: 140/90  Temp: 37  FR: 22 FC: 85   StO2:94%                         Glicemia capilar: 131 mg/dL            Peso: 60 kg     Estatura: 1.55 cm

DX Médico: -Enfermedad Renal Crónica en tratamiento sustitutivo con Diálisis Peritoneal intermitente.

-Retención hídrica.

-Derrame Pleural Bilateral.

-Disfunción del catéter Tenchkoff

-Anemia grado III (al ingreso)

-DM 1 controlada

-HAS descontrolada

Paciente femenino, adulto joven (26 años) edad aparente a la cronológica, consciente y orientado en las tres esferas. Refiere insomnio. Manifiesta adinamia, disnea a esfuerzo. Con Anasarca. Normocefala, adecuada implantación de cabello, sin lesiones en cara ni tumoraciones palpables, pabellón auricular con adecuada implantación, sin deformidades,reflejo pupilar y consensual sin alteraciones con movimientos voluntarios oculares, pupilas isocoricas. Ligera palidez de tegumentos, adecuada hidratación en mucosas orales, narinas permedables, cuello simétrico sin adenomegalias palpables. Normotórax, ruidos cardiacos rítmicos y con adecuada intensidad, ruidos respiratorios con murmullo vesicular bilateral disminuido, no se auscultan agregados. Disnea a esfuerzo, sin  datos de tos o enfermedad de la vía aérea.  Abdomen blando y depresible, sin dolor a palpación, herida quirúrgica limpia sin datos de infección, orificio de salida del catéter con escasa secreción serosa y eritema. Edema en extremidades torácicas (edema +++), extremidades funcionales, sin lesiones en piel con catéter heparinizado. Genitales íntegros. Miembros pélvicos con edema, godete +++.

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