PLACE (Plan de Atención de Cuidados de Enfermería).

PLACE (Plan de Atención de Cuidados de Enfermería).

La Paciente ingresa al hospital por traumatismo de rodilla. Diferentes cuadros patológicos determinan su internación: Dolor de cabeza recurrente, mareos, visión borrosa, hipertensa. Dice sentirse constantemente nerviosa, padece convulsiones, fatiga, debilidad muscular, estreñimiento. Comenta haber perdido mucho peso y su delgadez es notoria, su piel al tacto es fría, reseca de color pálido y con dedos en ambas manos cianóticos. Tiene antecedentes quirúrgicos, (operación de la garganta) problemas cardiacos, insuficiencia, infección e incontinencia urinarias, dificultad para respirar y realizar una inspiración profunda.

Valoración del paciente.

Nombre: Irina Guzmán Castañeda.

Edad: 39 años

Nacionalidad: México; Localidad: Estado de México.

• Motivo de ingreso: Traumatismo de rodilla

• Fecha de ingreso: 30/4/11

Antecedentes personales:

 Cardiopatías

 HTA,

 Epilepsia,

 Insuficiencia Renal Crónica,

 Dificultad respiratoria.

Datos objetivos:

Diagnóstico Médico: Pte. Derivada por traumatismo de rodilla, deshidratada, edema en miembros inferiores, abdomen blando, saturación de oxigeno 80/90, Ruidos aéreos positivos, síndrome urémico por insuficiencia renal, síndrome de estrés respiratorio, radiografía de tórax.

Estos datos son muy importantes, los más importantes para comenzar el PAE, no olviden jamás el diagnóstico médico de lo que contrario parecerá que queremos tomar un papel que no nos corresponde.

Datos de la entrevista y observaciones:

Carece de todas las piezas dentales, delgadez, su piel al tacto es fría, reseca de color pálido y con dedos en ambas manos cianóticos, presenta consistencia edematosa en extremidades superiores e inferiores, dificultad para respirar y realizar una inspiración profunda.

Signos vitales:

T/A: 110/80 mmHg; F/C: 84 l/p min, ritmo irregular; F/R: 14 resp/p min, profundidad disminuida; Temperatura: 36,4ºC.

Otros datos: Observaciones:

Cabeza:

• Normo céfalo,

• Higiene deficiente.

Cabello:

• Cabello bien distribuido,

• Grueso graso y opaco con presencia de caspa

Piel:

• Color: Pálida y cianótica en dedos de ambas manos

• Fría

• Deshidratada

Color uniforme: No

Cara:

• Forma simétrica,

• Piel deshidratada.

Ojos:

• Simétricos

• Visión borrosa

Boca:

• Simétrica

• Carente de todas las piezas dentales.

Lengua:

• Húmeda con papilas enrojecidas.

Cuello:

• Simétrico,

• Sin aumento del volumen de ganglios.

Tórax y abdomen:

• Simétricos,

• Disminución en los movimientos respiratorios, (sin posibilidad de realizar inspiración profunda).

• F/R: 14 resp/p min. F/C: 86 x´.

• Abdomen blando.

Extremidades superiores:

• Simétricas

• Con presencia de edemas en muñecas.

Extremidades inferiores:

• Edemas en tobillos.

Datos Subjetivos:

Dolor de cabeza recurrente, mareos, visión borrosa, Dice sentirse constantemente nerviosa, padece convulsiones, anemia, fatiga, debilidad muscular, estreñimiento, antecedentes quirúrgicos, (operación de la garganta) problemas cardiacos.

Valoraciones:

a) según dominios, clases y diagnósticos.

Dominio 1. Promoción de la salud; Clase 2. Manejo de la salud: 00163- Disposición para mejorar la nutrición.

Dominio 2. Nutrición; Clase 1. Ingestión: 00103-Deterioro de la deglución; Clase 5. Hidratación: 00027- Déficit de volumen de líquidos.

Dominio 3. Eliminación; Clase 1. Sistema urinario: 00016- Deterioro de la eliminación urinaria. 00018- Incontinencia urinaria refleja. Clase 2. Sistema gastrointestinal: 00012- Estreñimiento subjetivo.

Dominio 4. Actividad/Reposo; Clase 1. Reposo/Sueño- 00095- Deterioro del patrón de sueño. Clase 2. Actividad/ejercicio: 00085- Deterioro de la movilidad física. 00090- Deterioro de la habilidad para la traslación. 00088- Deterioro de la deambulación. 00097- Déficit de actividades recreativas. 00109- Déficit del autocuidado: vestido/acicalamiento. Clase 3. Equilibrio de la energía: 00093- Fatiga. Clase 4. Respuestas cardiovasculares/respiratorias: 00032- Patrón respiratorio ineficaz. 00094- Riesgo de intolerancia a la actividad

Dominio 6. Autopercepción; Clase 1. Auto concepto: 00054- Riesgo de soledad. Clase 2. Autoestima: 00120- Baja autoestima situacional (dice sentir que molesta).

Dominio 11. Seguridad/Protección; Clase 1. Infección: 00004- Riesgo de infección. Clase 2. Lesión física: 00035- Riesgo de lesión. 00155- Riesgo de caídas. 00047- Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Clase 6. Termorregulación: 00005- Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.

b) Según necesidades básicas:

1. Respirar con normalidad: Patrón respiratorio ineficaz

2. Comer y beber adecuadamente: Deterioro de la deglución, Déficit de volumen de líquidos.

3. Eliminar los desechos del organismo: Deterioro de la eliminación urinaria, Incontinencia urinaria refleja, Estreñimiento subjetivo.

4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: Deterioro de la movilidad física, Deterioro de la habilidad para la traslación, Deterioro de la deambulación, Riesgo de intolerancia a la actividad.

5. Descansar y dormir: Deterioro del patrón de sueño.

6. Seleccionar vestimenta adecuada: Déficit del autocuidado: vestido/acicalamiento.

7. Mantener la temperatura corporal: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.

8. Evitar los peligros del entorno: Riesgo de infección, Riesgo de lesión, Riesgo de caídas, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

9. Participar en todas las formas de recreación y ocio: Déficit de actividades recreativas.

Planilla de cuidados del proceso de atención de enfermería

Diagnósticos reales:

Necesidad insatisfecha:

Eliminar los desechos del organismo

Problema:

Deterioro de la eliminación urinaria

Diagnóstico:

Para esto nos ayudamos teniendo en cuenta las siglas P.E.S (Problema - Etiología - Síntoma)

El problema puede ser: Alteración, deterioro, todo lo referido a lo que ocasiona la patología en sí.

Etiología es el causante del problema por ej.: Insuficiencia, Deficiencia, incapacidad. Relacionamos en problema con la etiología o el causante del problema.

Síntoma: Es lo que se puede percibir, lo

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