Proceso De Enfermeria

GAGRENA DE FOURNIER

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE 10 CASOS MANEJADOS EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE 1989 y 1999.

Dr. Fernando Valero

Profesor Urología Universidad Nacional

Dr. Jose Miguel Montañez

Residente I. Urología

DEFINICIÓN

Es un desorden poco común y potencialmente letal descrito inicialmente por BAURIENNE en 1764 y posteriormente por A.L. FOURNIER en 1883 como un proceso gangrenoso de causa desconocida; que recibió apelativos tales como: Gangrena Idiopática, Erisipela Gangrenosa y Gangrena Estreptocóccica del Escroto.

Se han descrito hasta la fecha unos 600 casos y es una patología caracterizada por el inicio abrupto de una infección necrotizante de los tejidos blandos de la región genital y perirectal, rápidamente progresiva, que compromete los tejidos circundantes de esta región y la parte baja de la región abdominal.

ETIOLOGÍA

Sus focos causales se han descrito clásicamente en tres grupos, Tractogenitourinario, Región Anorectal y Piel Genital.

En el Tracto Genitourinario las principales causas desencadenantes suelen ser las infecciosas y las relacionadas con la instrumentación.

En la región Anorectal los abscesos y la perforación (Traumática o Espontánea) responden por el mayor numero de casos.

La gangrena de FOURNIER es una entidad de etiología polimicrobiana y en promedio se aislan cuatro microorganismos diferentes, aeróbios o anaerobios, entre los cuales se encuentran

AEROBIOS GRAMNEGATIVOS

Escherichia Coli

Pseudomonas Aeruginosa

Proteus Mirabilis

Klebsiella Pneumoniae

Providencia Stuartii

COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS

Enterococos

Estafilococo Aureus

Estafilococo Epidermidis

BACTERIAS ANAÉROBICAS

Bacteroides Fragilis

Bacteroides Melaninogenicus

Estreptococos

Clostridios

Su incidencia es de 1 en 7500 y ha sido descrita en hombres y mujeres de todas las edades.

CUADRO CLÍNICO

Con un pródromo variable de pocas horas a varios días, se caracteriza por compromiso del estado general, fiebre, edema, celulitis, dolor de la zona genital o rectal que progresan a áreas de necrosis y crepitación acompañado de un olor fétido característico.

El síndrome séptico esta invariablemente presente cuando la enfermedad evoluciona sin que se establezca un manejo agresivo.

En muchos casos se ha estimado una progresión en el compromiso cutáneo de mas o menos 2.5 cms por hora.

FACTORES PREDISPONENTES

Se deben identificar dentro de la historia clínica inicial condiciones favorecedoras del desarrollo de la infección tales como la diabetes, el alcoholismo, cáncer, HIV, o uso de drogas intravenosas; dada su influencia en el compromiso inicial, en la evolución y sobrevida del paciente.

PATOLOGÍA

La fascitis necrotizante es un proceso infeccioso causado usualmente por la combinación de bacterias aerobias y anaerobias histológicamente se observa una endarteritis obliterativa causada por diseminación de microorganismos.

DIAGNÓSTICO

Es una entidad de diagnóstico esencialmente clínico. Una completa historia clínica urológica en la que se incluyen factores predisponentes a condiciones de inmunosupresión, así como sintomatología colorectal llevarán generalmente junto con el examen clínico hacia el diagnostico oportuno de esa patología.

Por el examen del área comprometida se evidencian los hallazgos correspondientes a la etapa en la cual se detecta la enfermedad que en sus inicios esta acompañada por moderado a severo compromiso sistémico relacionado con la sepsis. En la radiografía simple de abdomen en algunos casos se observa gas en la pared abdominal antes de que la crepitación sea clínicamente evidente.

La proctoscopia es de mucha utilidad y permite definir la extensión de la infección, y planear el manejo quirúrgico en los casos de origen anorectal o que se hayan diseminado hasta esta región.

El ultrasonido, utilizado como medio diagnostico en varios estudios muestra signos típicos tales como el engrosamiento de la piel escrotal y focos hiperecoicos subcutáneos, el epididimo, cordón espermático y testículos son normales.

PARACLÍNICOS

El cuadro hemático, nitrógeno ureíco, proteínas totales, albúmina, tiempo de protrombina, junto con hemocultivos y cultivo de secreciones del área comprometida suelen ser suficientes para corroborar el diagnóstico, la etapa en la que se encuentra la enfermedad y contribuir en la orientación del manejo a realizar.

La hipoalbuminemia e hipoprotrombinemia pueden estar presentes en pacientes con compromiso localizado de la infección.

Las cifras de nitrógeno ureíco estarán elevadas y se ha hallado correlación inversa con la supervivencia.

La leucocitosis se puede encontrar asociada a granulocitopenia y la anemia se relacionará en muchos casos con la sepsis. Se encuentran también la prolongación del TP y la hipocalcemia provocada por acción de las lipasas bacterianas que destruyen los trigliceridos y liberan ácidos grasos que producen la quelación del calcio dando hallazgos característicos como hiperreflexia y el signo de Chevostek.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La gangrena de origen no infeccioso y secundaria generalmente a patología vascular constituye la principal entidad de la cual se deberá distinguir la gangrena de Fournier.

Las patologías vasooclusivas capaces de generar gangrena perineal pueden ser causadas por diabetes mellitus, enfermedad renal terminal e hiperparatiroidismo secundario y con menor frecuencia serán causadas también por priapismo, trombosis venosa, terapia antiloagulante e inyección de heroína en los vasos femorales.

Algunas enfermedades adicionales como hematomas testiculares, necrosis o hemorragia de tumores, epididimitis, orquitis y abscesos perirectales deben ser consideradas también como entidades probables antes de realizar el diagnóstico.

TRATAMIENTO

Partiendo del diagnostico temprano el manejo estará encaminado inicialmente hacia la estabilización del paciente desde el punto de vista metabólico (control de glicemia), hemodinámico (líquidos y drogas vasoactivas) y antibiótico dando cubrimiento amplio a gérmenes aeróbios y anaerobios; seguido de un pronto manejo quirúrgico consistente en el debridamiento amplio de la piel y tejido celular subcutáneo del área comprometida (la capa muscular y la fascia profunda no suelen estar comprometidas) sin ser necesario debridar las capas aparentemente sanas.

Las derivaciones urinaria y fecal se requieren de acuerdo a la patología específica de cada caso siendo las indicaciones más

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