Proceso De Nfermera

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Alumna:

Liz, Quiroz Evangelista

Área:

Enfermería en salud del adulto y del anciano I

Profesora:

Ana Honores

Trujillo – Perú

2012

PROCESOS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. DATOS GENERALES:

NOMBRE : U.R.E

SEXO : Femenino

EDAD : 48años

FECHA DE INGRESO : 14/06/12

Hora de ingreso a URPA : 12:35 pm.

PERSONA DE REFERENCIA : Usuaria

LUGAR DE ADMISIÓN : Emergencia

Tipo de anestesia : Raquídea

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente fue hospitalizada por presentar dolor de gran intensidad en fosa iliaca izquierda, que luego se acompaña de nauseas.

ESTADO ACTUAL:

Paciente en post-operatorio inmediato, ventilando espontáneamente a/a, piel y mucosas pálidas y secas, con escala de Bromage I, pupilas fotorreactivas e isocoricas con vía periférica permeable en mano izquierda. Abdomen globuloso, depresible con herida quirúrgica que abarca epigastrio y nasogástrio, cubierta por apósitos limpios y colostoma en bolsa con poca producción hematúrica ubicado en flanco izquierdo. Con signos vitales estables; P.A= 110/60, R= 20rxm. F.C= 80pxm. SaO2= 95%.

II. VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES:

a. PATRON PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD:

Paciente le realizaron laparotomía explorativa, resección de sigmoidea y colostomía. En buen estado de higiene.

b. PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO:

Usuaria es totalmente dependiente, esta en estado de reposo, tiene tono y fuerza muscular conservada, presenta Bromage de I, Respirando al aire ambiente sin dificultad. Con respecto a la actividad circulatoria presenta pulso regular, riego periférico normal y presenta una vía periférica permeable para administración perfundando Tto.

c. PATRÓN DESCANSO – SUEÑO:

Paciente con tendencia al sueño.

d. PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO:

Usuaria lucida OTEP, con Glasgow de 15 p. (Ao=4;Rm=6;Rv=5). Refiere presentar dolor con intensidad 8/10 en abdomen; además, refiere tener sed.

III. EXAMEN FÍSICO:

1. SIGNOS VITALES:

PACIENTE VALORES NORMALES

• Presión arterial: 110/60 mmhg 120/80 mmhg

• Pulso: 80 pxmin. 60 – 80 pxmin.

• Respiración: 20 rxmin. 20 rpmin.

• Saturación: 95% 92 – 100%

2. PIEL Y ANEXOS:

Se observa piel de color trigueña, de textura suave, normo-térmica. Buena implantación de pelo, Uñas de color transparente, cortadas y redondas. Con mucosas y piel pálidas y secas.

3. CABEZA

Usuaria presenta cabeza simétrica proporcional al resto del cuerpo sin alteraciones. Cabello de color negro, bien implantado y distribuido.

4. OJOS

Se observa ojos de color negro y brillante, pupilas isocoricas, fotorreactivas; además, tiene una buena distribución e implantación de cejas y conjuntiva integra.

5. NARIZ

Se observa simetría nasal, tamaño proporcional a la cara, posición del tabique recto, no masas, no cicatrices, ni heridas y senos paranasales sin presencia de dolor.

6. ABDOMEN

A la inspección se observa abdomen globuloso con herida operatoria cubierta por apósitos limpios y secos, presenta bolsa de colostomía en flanco izquierdo. A la palpación presenta abdomen blando, depresible de forma ovalada, ombligo integro, respiración abdominal.

7. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Usuario presenta tono y fuerza muscular conservada, actualmente se encuentra en estado de reposo.

8. SISTEMA NERVIOSO

Usuaria OTEP, con escala de Glasgow de 14p. (Ao=4;Rm=6;Rv=5), con lenguaje claro, preciso y lógico .

IV. EXÁMENES AUXILIARES:

PACIENTE VALORES NORMALES

• Hematocrito: 36, 44% 36 – 40%

• Hemoglobina: 10, 3 mg/dl 11- 16,5 mg/dl

• Glucosa: 120mg/dl 70 – 120 mg/dl

• Urea: 40 mg/dl 20 – 40 mg/dl

• Creatinina: 0,6 mg/dl 0,1 – 1,4 mg/dl

• Grupo – factor: O positivo

V. DIAGNOSTICOS MEDICOS:

• Apendicitis aguda complicado a peritonitis aguda

• Intervención Quirúrgica: Laparotomía explorativa, resección sigmoidea y lavado de cavidad.

VI. TRATAMIENTO:

• Reposo

• NPO

• Control de funciones vitales

• Dextrosa al 5% + hipersodio 1 amp. En 35 gts

• Ceftriaxona 2g. E.V c/24h.

• Metromidazol 500mg E.V. c/8h.

• Tramadol 100mg. E.V c/8h. (lento por volutrol)

• Dimenihidrato 50mg. E.V c/8h.

• Metamizol 2g E.V c/8h.

• Pantoprazol 40mg. E.V c/8h.

VII. Datos significativos:

• Edad 48 años

• POI de laparotomía explorativa y extracción sigmoidea

• Piel y mucosas pálidas y secas +/+++.

• Refiere tener sed

• Dolor de intensidad 8/10 en abdomen

• Colostoma en bolsa con producción hemática en poca cantidad.

• Herida quirúrgica que abarca epigastrio y mesogastrio.

• Apósitos de herida operatoria con apósitos limpios y secos

• Portador de vía periférica permeable en la mano izquierda.

VIII. Agrupación de datos:

Agrupación 1:

• Edad 48 años

Agrupación 2:

• POI de laparotomía explorativa y extracción sigmoidea

• Colostoma en bolsa con producción hemática en poca cantidad.

• Dolor de intensidad 8/10 en abdomen.

• Piel y mucosas pálidas y secas +/+++

• Refiere tener sed

Agrupación 3:

• Herida quirúrgica que abarca epigastrio y mesogastrio.

• Apósitos de herida operatoria con apósitos limpios y secos

• Portador de vía periférica permeable en la mano izquierda.

IX. Análisis de datos:

Análisis 1:

• Edad 48 años

Según DuGas la paciente se encuentra en la etapa de la edad madura (35-65 años), el cual dice que durante este periodo los cambios físicos,

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