REGISTRO DE EVALUACION MULTIAXIAL

1.- INDICE

2.- Evaluación multiaxial 3

3.- Justificación de la evaluación en cada eje 4

4.- Tratamiento 6

5.- Referencias 8

2.- REGISTRO DE EVALUACION MULTIAXIAL.

Eje I: Trastornos clínicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atención

1) Código diagnóstico F43.1

Nombre DSM-IV-TR Trastorno por estrés postraumático

2) Código diagnóstico F42.8

Nombre DSM-IV-TR Trastorno obsesivo-compulsivo

3) Código diagnóstico F34.1

Nombre DSM-IV-TR Trastorno Distímicos

Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental

Código diagnóstico F60.31

Nombre DSM-IV-TR Trastorno límite de la personalidad

Eje III: Enfermedades médicas:

Diagnosticada de Epilepsia Temporo-Límbica, aunque las pruebas médicas que se utilizan para fundamentar el diagnóstico no resultan concluyentes.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global.

Puntuación: 45

Periodo de tiempo: más de 2 años

3.- JUSTIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN EN CADA EJE.

Criterios para el diagnóstico de F43.1 Trastorno por estrés postraumático.

A. se cumple el criterio ya que la persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

1. la paciente ha presenciado acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. Acontecimiento traumático: presenciar la muerte de su padre a una temprana edad, se sospecha también de abusos en el ámbito sexual por parte de unnovio de la madre.

2. la paciente ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a travésde las siguientes formas:

1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.

2. la paciente actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Esto podemos observarlo en la descripción de la sensación de dolor y calor que sentía en la espalda, como si alguien estuviera detrás de ella.

3. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. Podemos observar un gran sentimiento de culpabilidad por la muerte de su padre manifestado en aquellas personas que según ella necesitan ayuda y ella no puede ayudarlas. El ejemplo del perro abandonado resulta idóneo para esta descripción.

4. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. Malestar y culpabilidad al exponerse a situaciones que le recuerdan lo ocurrido.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general de la paciente (ausente antes del trauma), tal y como indican los siguientes síntomas:

1. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. Relaciones con los chicos por miedo a que solo busquen de ella sexo

2. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas

3. sensación de desapego o enajenación frente a los demás

4. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)

5. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican los siguientes síntomas:

1. dificultades para conciliar o mantener el sueño debido en este caso a despertares súbitos, pesadillas, etcétera

2. irritabilidad o ataques de ira, que le impiden mantener una relación estable

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se han prolongado más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral y de otras áreas importantes de la actividad delapaciente.

El curso del trastorno ha sidoCrónico ya que los síntomas han durado tres meses y continúan en la actualidad.

No dispongo de datos para matizar si la aparición de los síntomas fue demorada (a los 6 meses) o no.

F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo.

Predominio de compulsiones. Se sospecha de la presencia de este trastorno aunque no podemos afirmar que la paciente es consiente del empleo excesivo de las compulsiones, o de un intento por reducirlas.

F34.1 Trastorno Distímico

Cabría la sospecha de un Trastorno Distímico aunque no se puede diagnosticar con presición por la falta de datos referidos a los períodos de prevalencia o curso de los síntomas.

Criterios para el diagnóstico de F60.31 Trastorno límite de la personalidad.

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican los siguientes ítems:

1. un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación

2. alteraciones de la identidad: autoimagen o sentido de sí mimo acusada y persistentemente inestable, como es el caso de sentirse mal consigo misma, se siente fea y gorda.

3. impulsividad que resulta potencialmente dañina en los ámbitos del consumo de drogas y en atracones de comida.

4. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes como son cortarse las venas en un par de ocasiones.

5. inestabilidad afectiva debido a una notable reactividad del estado de ánimo, como han sido la irritabilidad que caracteriza sus relaciones de pareja

6. sentimientos crónicos de vacío

7. muestras de ira inapropiada o dificultades para controlar la misma

8. síntomas disociativos graves e ideación paranoide como ha quedado recogido en la sesión con la paciente en los que manifestaba haber sentido en alguna ocasión como si se fuera de ella, como el cuerpo por un lado y ella por otro.

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