Recuperacion en pacientes agudos

viernes 27/06/08

Recuperación en Paciente agudo Posquirúrgico

Hoy vamos a ver una gran cantidad de cosas que se dan tanto en el posquirúrgico en la recuperación, o dentro de lo que se podrían llamar Programas de Recuperación Posquirúrgica en pacientes con cirugías extensas como son la cirugía cardíaca, la cirugía torácica, la cirugía abdominal tanto alta como baja.

La cirugía cardíaca es una de las que mayor índice de complicaciones de índole respiratorio y general tiene en el posquirúrgico, conjuntamente con la cirugía de tórax. Hay más complicaciones en un mayor período y para el recurso terapéutico del Kinesiólogo es más requerido. Formar parte de un equipo de Rehabilitación pos cirugía Cardíaca. La cirugía alta tiene generalmente complicaciones menores y en último lugar se encuentran las cirugías abdominales bajas.

Ver el paciente más complejo, el paciente que más lo necesita, donde tenemos la posibilidad de hacer muchas cosas, siendo vitales en el equipo de recuperación.

Instancias

-Factores que predisponen a las complicaciones en la recuperación posoperatoria.

-Fisiopatología pulmonar en el posoperatorio.

-Protocolo del tratamiento kinésico respiratorio (ventilatoria, respiración mecánica y complicaciones respiratorias) y de recuperación cardiovascular.

Factores que predisponen al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, complicaciones cardiovasculares en el posoperatorio.

Cambió mucho las cosas en la evolución de la cirugía cardíaca, se piensa que en un futuro se va a evolucionar a métodos cada vez menos invasivos.

Cardiología intervencionista: habla de hemodinamia. Sten: dispositivos intravasculares, por ejemplo en la arteria coronaria. Permite reestablecer el flujo de las arterias cardíacas sin necesidad de abrir el tórax y revascularizarlo con la técnica de By Pass.

Procedimiento mínimamente invasivo: de cateterismo: El abordaje tiene que ver con la entrada a partir de una incisión inguinal que entra por la arteria femoral y de ahí se dirige hasta el corazón.

La evolución entonces tiene que ver con procedimientos más quirúrgicos más pequeños, menos invasivos y con pronósticos más favorables.

Factores que predisponen a las complicaciones:

-Tabaco: No solo los pacientes sintomáticos, hay muchos pacientes que no tienen diagnóstico de enfermedad obstructiva, pero al momento de hacerse un prequirúrgico, al evaluarlo espirométricamente se dan cuenta que presentan algún grado de obstrucción crónica del flujo aéreo o algún grado de auto PIP. Son más susceptibles al desarrollo de complicaciones y por ejemplo el desarrollo de falla hipercápnica o aumento de la Presión Positiva Espiratoria al final de la espiración; o el desarrollo de infecciones respiratorias, principalmente en pacientes con bronquitis crónica.

-Estado nutricional: Llegan pacientes que se encuentran viviendo en áreas con situaciones complejas, con muy bajos recursos, con estados nutricionales muy graves. Hace que la fuerza del músculo respiratorio disminuya y por ende la capacidad pulmonar inspiratoria. Al momento de tener una disminución significativa de la capacidad pulmonar en el posoperatorio la disminución de la fuerza va a jugar en contra.

-Obesidad y obesidad mórbida/hiperobesidad: Tienen el nivel de la presión arterial de oxígeno disminuida en el prequirúrgico al igual que la Capacidad Residual Funcional. Estos pacientes ya parten con algún grado de hipoxemia y si después de la cirugía lo vamos a someter a una situación hipoxémica más grave obviamente va a tener un impacto más negativo en el posoperatorio.

Edad abarcada

-La esperanza de vida ha aumentado muchísimo. Hoy en día se van a encontrar muchos pacientes de más de 80 años que se revascularizan, que recambian sus válvulas. Como la expectativa de vida es más alta, obliga a realizar estos procedimientos en pacientes de mayor edad.

-La seguridad de los medios de monitoreo, de control de los procedimientos quirúrgicos, anestésicos, ventilación mecánica, son mucho más sofisticados y más avanzados, favoreciendo a tener un control más estricto sobre los pacientes, dando mayor seguridad obligando a cirujanos y anestesistas a operar a pacientes de edades más avanzadas.

No es lo mismo de todas formas realizar un recambio de válvula a un paciente de 40 años con una enfermedad Chagásica o reumática que realizar un By Pass o una cirugía combinada de reemplazo de válvula a un paciente de mas de 80 años. Obviamente la morbimortalidad aumenta muchísimo con el aumento de la edad.

-La enfermedad pulmonar crónica o musculoesquelética previa también se transforma en un factor donde hay un paciente con disminución de la capacidad residual funcional o tiene disminución de la ventilación pulmonar por lesiones osteoarticulares o por alteraciones pulmonares crónicas hace que también sean más lábiles.

-La ansiedad: Se ha visto que los pacientes que se encuentran más ansiosos se deprimen más, se angustian más, se complican más. Una cosa tan sensilla como que un paciente llegue tranquilo al procedimiento quirúrgico o que un paciente llegue conciente de que es lo que se le va a hacer es algo que disminuye mucho el riesgo de complicaciones.

Tratamiento Kinésico Prequirúrgico: no hay evidencia científica de que el mismo sirva para algo. No tiene un efecto o impacto significativo. Lo único que tiene evidencia es que hay una mejora en la rehabilitación cardiopulmonar con ejercicios pulmonares previos a una cirugía de tórax, viéndose beneficiados.

Qué se le puede hacer a un paciente prequirúrgico?

-Se le cuenta que es lo que le va a pasar. Es muy importante, porque hay muchas cosas que acompañan a la rehabilitación posquirúrgica. El paciente va a estar bajo efectos anestésicos muy fuertes, se va a despertar con un tubo en la boca. Lo moviliza el Kinesiólogo, lo va a sentar, le va a poner máscaras en la cara. Si no le contamos todo eso, genera un estado de ansiedad y stress en el posquirúrgico que es distinto a que si el paciente sabe previamente que es lo que le vamos a hacer. Debemos colaborar en bajar la ansiedad y la depresión del paciente. Va a ser más fácil hacer alguna intervención o ejercicio.

-Alteraciónes neuropsiquiátricas o psicológicas posquirúrgicas.

Bomba de circulación extracorpórea: Se saca la sangre del cuerpo, la bomba la oxigena y una de las cosas que hace esta bomba a parte de destruir una gran cantidad de GR (hemólisis) es generar edema, dentro de ellos edema cerebral, produciendo menor perfusión cerebral. No es lo mismo que suceda en un paciente joven con arterias

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