SEMIOLOGIA DE LA CIANOSIS

SEMIOLOGIA DE LA CIANOSIS

Dr. Lorenzo Felipe Pérez-Fernández, Dra. Brenda Veronica Figueroa y Figueroa,  Dr. Salvador Marin Beltran

DEFINICIÓN

La cianosis, (del gr Kyánosis. f.) Es un signo que se recoge en la inspección general del paciente y que se describe como el color azulado y violaceo de la piel,  que se observa más facilmente en labios, uñas, nariz, pomulos y orejas. (1) Se reconocen dos causas genericas de cianosis: la presencia de cantidades excesivas de hemoglobina desoxigenada o reducida, del órden de los 3 g% en la sangre arterial y de los  4 a 5 g%  en los capilares sanguíneos, o bien,  la existencia de otros pigmentos anómalos de hemoglobina que interfieren con la oxigenación como son, la sulfohemoglobina o la metahemoglobina. (2-3) De esta manera, la cianosis traduce necesariamente hipoxia secundaria a trastornos y enfermedades graves.

FISIOPATOLOGIA

La hemoglobina es una molécula compuesta por una porción proteica llamada globina, que a su vez contiene dos cadenas alfa y dos cadenas beta de polipeptidos, cada una de las cuales esta unida a un grupo protoporfirina llamado hem. Cada grupo hem contiene  un  átomo de hierro ferroso capaz de fijar una molecula de oxigeno, por lo tanto, cada molécula de hemoglobina es capaz de transportar cuatro moléculas de oxígeno; de todo ello resulta la característica más importante de la molécula de hemoglobina que es su capacidad para combinarse de forma laxa, rapida y reversible con el oxígeno. La hemoglobina fetal esta formada por dos cadenas alfa y dos cadenas gamma y tiene una mayor afinidad por el oxigeno. La hemoglobina del adulto substituye a la hemoglobina fetal alrededor del cuarto mes de vida. (4)

En condiciones normales aproximadamente el 97% del oxígeno es transportado a nivel sistémico en combinación con la hemoglobina de los eritrocitos, lo cual se conoce en la practica clínica como saturación de oxigeno expresada en porciento.  Cuando la PO2 es alta como sucede en los capilares pulmonares, el oxígeno se liga a la hemoglobina; pero cuando la PO2 es baja, como sucede en los capilares tisulares, el oxígeno se libera rápidamente. Las alteraciones en cualquiera de estos niveles dan lugar a cianosis. (4-5)

El incremento de la hemoglobina reducida, es decir, la disminución de su contenido de oxígeno, se relaciona en la clínica con alguno de los siguientes mecanismos: mala ventilación con hipoventilación alveolar, alteración del intercambio gaseoso a nivel de la membrana alveolocapilar, cortocircuito de derecha a izquierda, desequilibrio en la ventilación-perfusión e inadecuado transporte de oxigeno por la hemoglobina. La disminución en la velocidad de la circulación capilar y la presencia de metahemoglobina deben investigarse sistemáticamente. El mecanismo más frecuente es el desequilibrio en la ventilación-perfusión. (6-7)

Para que la cianosis sea evidente la concentración de hemoglobina reducida en la sangre arterial debe ser igual o mayor a 3 g%, que corresponden a 4-6 g% en el lecho capilar. Estos principios se ejemplifican en la clínica con los siguientes casos: un adulto normal, es decir, con 15 g% de Hb en sangre arterial manifestara cianosis en presencia de una grave desaturación de oxigeno, del órden del 65%. De igual manera, un adulto con anemia severa no presentara cianosis aun en presencia de grave desaturación de oxigeno. A la inversa,  un paciente poliglobulico como pudiera ser un recien nacido normal, presentara cianosis aun saturando razonablemente bien. Por todo lo anterior se dice que la cianosis clínica se manifesta  con distintos niveles de saturación de oxígeno, dependiendo de la cantidad total de hemoglobina en sangre arterial.  (8)

ESTUDIO CLÍNICO

A la inspección general es posible diferenciar dos tipos de cianosis: la central y la periférica

En la cianosis central se observa una coloración azulada y violacea en la piel, labios, mucosas y lecho ungueal. Es posible que la piel se muestre caliente y que se recojan otros datos relacionados con el factor causal.

La cianosis periférica no se observa a nivel bucal ni de mucosas. La coloración azulada y violacea caracteristica se encuentra en la piel de manos y pies y en los lechos ungueales. La piel suele estar fria y humeda.

La cianosis central es producida por el aumento de hemoglobina reducida en la sangre arterial y se ha relacionado con enfermedades y trastornos de origen cardíaco, pulmonar, del sistema nervioso central, hematológico o metabólico, por lo cual, el estudio clínico debe orientarse en este sentido.

En la cianosis periferica el incremento de la hemoglobina reducida en la sangre venosa es consecuencia del aumento de la captación de oxígeno por los tejidos. La disminución del flujo sanguíneo y la diferencia arteriovenosa de oxigeno en las extremidades da lugar a la coloración cianotica caracteristica.  Esta manifestación suele presentarse en neonatos como respuesta vasomotora al frio y en lactantes con trastornos de hipoperfusión como ocurre en el estado de choque. ( cuadro 1 )  

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