Salud materno infantil en Venezuela

República Bolivariana de Venezuela

Alteración del Bienestar

(Cefalea)

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Índice

Introducción………………………………………………………….

Objetivos: generales, específicos……………………………………..

Resumen del caso……………………………………………………..

Fisiopatología…………………………………………………………..

Historia de enfermería………………………………………………….

Examen físico céfalo/caudal…………………………………………….

Datos objetivos y subjetivos…………………………………………….

Ficha farmacológica………………………………………………………

Dx de enfermería………………………………………………………….

Plan de atención de enfermería…………………………………………….

Conclusión………………………………………………………………….

Anexos………………………………………………………………………

Bibliografía………………………………………………………………….

Introducción

Se plantea la importancia del diagnóstico y que el aprendizaje de su proceso generalmente es empírico, y se describen los pasos y el razonamiento que realiza el médico para identificar la causa del problema de la paciente y excluir otras posibilidades. Se hacen las consideraciones finales en las que se plantea que, basado en el correcto uso del interrogatorio y el examen físico, de los conocimientos de las enfermedades que pueden cursar con cefaleas.

Este caso clínico  presenta los problemas más comunes que aparecen en pacientes incluidos en el Proceso Asistencial Integrado Cefaleas. Pretendemos homogeneizar los cuidados a estos pacientes, asegurar la continuidad interniveles de los mismos, el uso de un lenguaje enfermero común, garantizar la calidad de los cuidados evitando actividades que no generen valor y por último poder evaluar los resultados de la actividad enfermera. No se han contemplado los problemas de colaboración por considerar que estos corresponden a las actividades delegadas de la enfermera, que deberán estar presentes en el desarrollo del proceso asistencial.

Se presenta un plan de cuidados, el cual incluye:

• Valoración
• Diagnostico
• Planificación
• Exploración
• Evaluación

Objetivos: generales, específicos.

¿Qué aspiro lograr con la elaboración de este caso clínico?

Con el presente trabajo clínico se pretende lograr la mejoría del paciente brindándole una excelente calidad de atención y confort, también se pretende educarnos un poco más sobre un tema tan común pero que a su vez no tan concurrido en las salas de emergencia puesto a  que la población que padece dicha patología suele auto medicarse. Esto conlleva a desenlaces fatales en la mayoría de los casos ya que no se detecta a tiempo una enfermedad más grave que una cefalea por ejemplo un tumor cerebral, un derrame cerebral ACV, un aneurisma, entre otras.

Objetivo general

Aplicar un plan de atención de enfermería a un paciente con un diagnóstico de cefalea.

Objetivos específicos

1  Valoración:

• Datos objetivos

• Paciente femenina que ingresa a la unidad de neuroglia del hospital José María Vargas presentado fuetes  dolores punzantes  en la cabeza.
• Temperatura: 37.8 ℃
• Frecuencia cardiaca (pulso): 75 pulsaciones por minuto.
• Frecuencia respiratoria: 25 por minuto
• Tensión arterial: 140/90mhg
• El paciente se observa ubicado en lugar, tiempo espacio y persona, con un lenguaje coherente y apropiado.
• También se observa al paciente intranquilo, irritable y somnoliento
• Piel hidratada y en buenas condiciones.
• Peso: 55 kg talla 1.55cm

• Datos subjetivos

• Paciente  de 23 años de edad
• Manifiesta   fuertes dolores en el área cefálica también nos dice que o está durmiendo.
• Un familiar (su esposo) nos indica que está prestando cambios de humor repentinos que la observa inquieta e irritable.
• No  es alérgica a ningún medicamento
• No refiere ningún antecedente familiar

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2 Diagnóstico:

DX Cefalea

Etiología: Cefalea: Se trata de un dolor o molestia en la cabeza, el cuero cabelludo o el cuello.

Signos y síntomas:

 Dolores punzantes en la región de la primera rama del nervio trigémino.

Mareos y en ocasiones nauseas. Cambios de humor, irritabilidad, alteración del sueño.

3 Planificación:

A) administrar analgésicos al paciente según ordenes médicas.

B)   Proporcionar al paciente control de los factores ambientales (temperatura, iluminación, ruido).

C) Control de signos vitales cada 4 horas.

D)  Realizar: Tomografía craneal (TAC)

                        Resonancia magnética (RMN)

                       Electroencefalograma (EEG)

                        Laboratorios

E) Proporcionar descanso al paciente

F) Brindar comunicación terapéutica enfermera/ paciente.

G)  se aplicaran compresas de frio/ según ordenes medicas

F) Reevaluar al paciente luego de 6 horas.

4  Ejecución:

Ejecutar el plan de acción de enfermería

5 Evaluación:

La intensidad del dolor manifestado por el paciente según la escala  Likert era de 8 puntos con la ayuda y los cuidados de las intervenciones de enfermería la valoración llega al 1.

Resumen del caso

Se trata de paciente femenina de 23 años de edad quien ingresa a la unidad de neurología del hospital José María Vargas.

Clínicamente el paciente refiere:

Dolores punzantes en la región de la primera rama del nervio trigémino.

Mareos y en ocasiones nauseas.

Cambios de humor/ irritabilidad

Alteración del sueño.

Se realiza el control de signos vitales

Temperatura: 37.8 ℃

Pulso: 74  pulsaciones por minuto

Respiración: 25 respiraciones por minuto

Tensión arterial: 140/90 mm/hg.

Diagnóstico médico actual.

Cefalea

Después de obtener el dx medico se establece un tratamiento para mejorar el diagnóstico entre ellos están:

• Hidratación parenteral 500cc de solución fisiológica al 09%
• Terapias de alivio del dolor con compresas frías(coldhot pak)

Como también se ordenaron  los siguientes exámenes para asegurar el diagnóstico:

• TAC de Cráneo. (EEG)
• Laboratorios  

¿Qué son las cefaleas?

Las cefaleas (caracterizadas por dolores de cabeza recurrentes) son uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso. Son trastornos primarios dolorosos e incapacitantes como la jaqueca o migraña, la cefalea tensional y la cefalea en brotes. También puede ser causada por muchos otros trastornos, de los cuales el consumo excesivo de analgésicos es el más común. La cefalea es el dolor en cualquier parte de la cabeza, el cuero cabelludo, el rostro (incluida el área orbito temporal) y el interior de la cabeza.

Etiología: Cefalea: Se trata de un dolor o molestia en la cabeza, el cuero cabelludo o el cuello.

Signos  y Síntomas

El dolor puede localizarse en una parte de la cabeza o puede afectar a toda la cabeza de forma más general. La intensidad del dolor suele ser moderada o severa, y con cierta frecuencia puede ser incapacitante para el paciente, obligándole a acostarse y suspender toda su actividad. La frecuencia de los episodios es variable, oscilando entre uno y cuatro o cinco al mes. La duración de una crisis de migraña generalmente no sobrepasa las 24 horas, aunque pueden ser muy breves (tres o cuatro horas) o muy largas (hasta tres días).

El tipo de dolor que podría indicar una cefalea se divide de la siguiente forma:

• Dolor eléctrico (calambre).
• Dolor opresivo (como un casco).
• Dolor pulsátil (como un latido).
• Dolor terebrante (como un taladro).
• Dolor explosivo.

De forma visible, se pueden detectar los siguientes síntomas:

• Edema palpebral: párpados más cerrados.
• Espasmos faciales.
• Párpados caídos.
• Anisocoria: diferencias entre la dilatación de las pupilas.
• Lagrimeo.
• Enrojecimiento de ojos.
• Vértigo.
• Náuseas y vómitos.

Existen ciertos síntomas que además requieren de una visita prácticamente inmediata al médico:

• Alteraciones en la visión: (manchas negras, luces brillantes, distorsión visual, visión doble, etcétera).
• Sensación de hormigueo en brazos y piernas.
• Erupciones cutáneas.
• Mareo e inestabilidad al ponerse en pie.
• Caída de párpados o cambios en el tamaño de la pupila.
• Rigidez en la nuca.
• Fiebre.

Estudios realizados y solicitados:

Tomografía craneal (TAC)

Resonancia magnética (RMN)

Electroencefalograma (EEG)

Laboratorios

       TAC

• Imágenes por tomografía computarizada de la cabeza: la exploración por tomografía computarizada (TC) combina un equipo de rayos X especial y computadoras sofisticadas para producir múltiples imágenes o fotos del interior del cuerpo. Los médicos utilizan una TC del cerebro para detectar el sangrado causado por un aneurisma roto o fisurado, un accidente cerebrovascular, tumores y enfermedades o malformaciones del cráneo. Se podría realizar una angiografía por TC (ATC). En la ATC, se inyecta una material de contraste en forma intravenosa y se obtienen imágenes de los vasos sanguíneos cerebrales.

RMN

RMN de la cabeza: las imágenes por resonancia magnética (RMN) utilizan un campo magnético potente, pulsos de radiofrecuencia y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos, tejidos blandos, huesos, y prácticamente todas las demás estructuras internas del cuerpo. Los médicos utilizan las imágenes por RMN del cerebro para examinar la anatomía del cerebro y para ayudar en el diagnóstico de tumores, anormalidades del desarrollo, problemas en los vasos sanguíneos (como un aneurisma), trastornos de los ojos y del oído interno, accidente cerebrovascular, enfermedad que involucra la glándula pituitaria y ciertos trastornos crónicos del sistema nervioso, tales como la esclerosis múltiple. Una condición congénita llamada malformación de Chiari, que puede producir dolores de cabeza, se puede diagnosticar fácilmente con RMN.

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