Servicio de medicina interna

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA[pic 1]

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No.2 “EL MARQUES” QUERÉTARO

NOMBRE: ORTIZ LOPEZ MA. HERMENGILDA YNES  

NSS: 1481641323 4F1930OR 

CAMA: 203

IDX: SEPSIS DE FOCO ABDOMINAL/ GASTROENTERITIS AGUDA/ LESIÓN RENAL AGUDA AKIN III/ DESHIDRATACIÓN SEVERA 

FECHA DE INGRESO: 

23/06/2021    01:25 HRS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Hospital General Regional No. 2 El Marques

NOTA DE INGRESO MEDICINA INTERNA

Fecha: 23/06/2021 04:30HRS  HRS 

Cama: 203

Tipo de interrogatorio:   INDIRECTO HIJA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: TERESA SOTO ALVAREZ

NSS:

Género y edad: FEMENINO   71  años

Fecha de nacimiento: 07/07/1949

Lugar de nacimiento:   QUERÉTARO

Residencia:  QUERÉTARO 

Ocupación:  PENSIONDA  ANTERIORMENTE MESERA

Estado civil: SOLTERA

Escolaridad: PREPARATORIA  

Religión: CATÓLICA 

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

PADRE CANCER DE ESTOMAGO.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: CASA PROPIA, 5 CUARTOS, 2 HABITANTES SIN HACINAMIENTO, CON SERVICIOS BÁSICOS.

Convivencia con animales:   1 PERRO.  

Higiene: BAÑO 1 VEZ POR SEMANA, LAVADO DE DIENTES 1 VEZ DIA, CAMBIA DE ROPA DIARIO. 

Dieta: DEFICIENTE EN CALIDAD Y CANTIDAD, 3 COMIDAS AL DIA, BALANCEADA.

Ejercicio: SEDENTARIO

Inmunizaciones:  1 DOSIS DE AZTRAZENECA EN ABRIL 2021, INFLUENZA FEB 2021

Tipo sanguíneo: A +

Perforaciones y/o tatuajes: NEGADOS 

Convivencia con  tosedores crónicos o con diagnóstico de tuberculosis: NEGADOS

Convivencia con  pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19: NEGADOS

Viajes recientes: NEGADOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alérgicos: NEGADOS   

Quirúrgicos: CESAREA HACE 34 AÑOS, HISTERECTOMIA EN 2017 SECUNDARIO A CANCER ENDOMETRIO,  

Transfusiones: POSITIVA 3 TRANSFUSIONES ULTIMA HACE 1 MES POR ANEMIA SIN REACCIONES.

Traumáticos: NEGADOS.

Consumo de tabaco:   NEGADOS 

Exposición a humo de leña: NEGADOS

Consumo de alcohol: NEGADOS

Otras toxicomanías: NEGADOS. 

Hospitalizaciones previas: SEPTIEMBRE 2020 DERRAME PLEURAL IZQUIERDO.

Enfermedades crónicas:  CANCER DE ENDOMETRIO EN 2017 EN TRATAAMIETNO CON HISTERETOMIA POSTERIOR  CON METASTASIS A HUESO 2019 CON INFILTRACION A MEDULA MAYO 2021 CON PARAPLEJIA,  , QUMIOS MARZO 20220, 27 MAYO 2021 ADEC SUSPENSION  DE QUMIOS.

PADECIMIENTO ACTUAL

FAMILIAR REFIERE EL DIA DE AYER CON ORINA TURBIA, SANGRADO URETRAL, VOMITO MAS DE 10 GASTROALIMENTARIO, HEMATEMESIS EN ULTIMA OCASIÓN,

EXPLORACIÓN FÍSICA

Talla:  154  Peso: 61      IMC:   25.7      

TA:  100/060         FC:    72        FR:   16           Temperatura:  36.8            Sa02:   95%  FIO% 21%

EXPLORACIÓN FÍSICA 

PACIENTE NORMOCÉFALO EN POSICIÓN SUPINA CON EDAD APARENTE A LA INTERROGADA, DESPIERTO , CONSCIENTE , DESORIENTADO EN TIEMPO Y LUGAR ORIENTADO EN PERSONA, , GLASGOW 15/15, PUIPLAS ISOCÓRICAS NOROREFELECTICAS,, MUCOSAS CON ADECUADO ESTADO DE DESHIDRATACIÓN, COLORACIÓN PÁLIDA ++, FARINGE NORMAL, CUELLO CILÍNDRICO, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR,  TRÁQUEA CENTRAL, TIROIDES NO PALPABLE, TÓRAX SIMÉTRICO SIN USO DE MÚSCULOS RESPIRATORIOS,  MURMULLO VESICULAR, PRECORDIO RÍTMICO, CON BUEN TONO,SIN AGREGADOS. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, A LA AUSCULTACIÓN PERISTALSIS AUMENTADA, CON DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO, ,GIORDANOS NEGATIVOS, EXTREMIDAD SUPERIORES ATRÓFICAS CON FUERZA ⅘ ROTS CONSERVADOS, EXTREMIDADES SUPERIORES EUTRÓFICAS CON FUERZA CONSERVADA,  ROTS CONSERVADOS.

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