PAE MEDICINA INTERNA

CUIDADO EN PACIENTE CRÍTICOS

ÍNDICE

Introducción                                                                        Pág.03

Objetivos                                                                        Pág.04

Metodología                                                                        Pág.05

Valoración                                                                        Pág.06

Plan de Cuidados de Enfermería a Pacientes Críticos                Pág.10

INTRODUCCIÓN

      El presenta Proceso de Atención de Enfermería fue realizado en el Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Sepúlveda" a un paciente masculino de 3 años de edad quien lleva con padecimiento de diabetes mellitus II 17 años. Ingresó por debilidad en miembros pélvicos más dolor en región perianal, dónde tuvo un aumento de material purulento.

Al estar internado comenzó a observarse que el paciente comenzó a decaer, mediante la recolección de datos se observaron algunas áreas que a intervenir, entre ellas la respiratoria una de las más importantes, en la presente valoración se muestran los datos más relevantes de los cuales se escogieron tres diagnósticos del NANDA con tres respectivas intervenciones con el objetivo de mejorar la salud el paciente.

OBJETIVOS

     Identificar mediante los datos relevantes obtenidos, aquellos que se encuentren alterados o resulten no benéficos para el paciente y poder intervenir mediante un plan de enfermería logrando un cambio positivo en la paciente.

METODOLOGÍA

    Utilizando el método de la entrevista con apoyo de los patrones funcionales de Gordon se recabó información sobre diferentes ámbitos de vida del paciente para identificar datos importantes que pudieran relacionarse con su estado actual de salud, se observaron los factores de riesgo para así encontrar un diagnóstico de enfermería obtenido de NANDA, y posteriormente mediante el NIC se buscaron las intervenciones a realizar que se encontraron más apropiadas por sus respectivas actividades con el fin de lograr un resultado esperado que se obtiene del NOC, siendo valorados mediante una escala que va desde gravemente comprometida a no comprometida e identificar si las intervenciones realizadas fueron de beneficio para la paciente o hay que intervenir con nuevas actividades.

HISTORIA CLÍNICA

Datos de identificación

Paciente femenina G.Q.R de 41 años de edad, reside en la calle Libertad 2622 ubicada en colonia Jardines de la moderna, en Monterrey. Escuela primaria incompleta, estado civil casada, practicante de la fe católica y alérgica a penicilina.

Ingresó a la unidad de Medicina interna  del Hospital Metropolitano "Dr. Bernardo Sepúlveda"  el 04 de septiembre del 2015 a las 4:30 PM con un diagnóstico de CAD resuelta + IVU debutante + LRA AKIN III + SD pos reanimación + encefalopatía anóxica + po de traqueostomía.

Antecedentes heredofamiliares:

• Hermano con Diabetes Mellitus II, resto se desconoce.
• Hipertensión arterial
• Tuberculosis pulmonar
• Oncológicos
• Psiquiátricos
• Infectocontagiosos

Antecedentes personales no patológicos:

• Tabaquismo, etilismo y toxicomanías negadas.
• Higiene: baño (1 vez al día), lavado de dientes (3 veces), cambio de ropa (1 veces al día).
• Consume alimentos 3 veces al día.
• Actividad física: caminar
• Horas de sueño por la noche: 8 horas y media.
• Siestas de una hora.
• No se sabe si cuenta con inmunizaciones.

Antecedentes personales patológicos:

• Niega enfermedades crónico degenerativas.
• 3 cirugías por cesárea.

Antecedentes Gineco - obstétricos

Actualmente no se encuentra embarazada, FUM 12-08-15, FUP hace 17 años, ha tenido 3 gestas las cuales han sido cesáreas.

Utiliza DIU como método de planificación familiar.

Motivo de Consulta

Familiar directo de la paciente refiere que acudió por malestar general, y episodios de vómito.

Principio evolución y estado actual (P.E.E.A)

Femenina de 41 años acude por presentar una semana de evolución de astenia a la cual se agrega tres días posteriores náuseas y varios periodos  de vómito y polidipsia. Refirió alteración del estado de alerta por lo que acude a cruz roja con valoración inicial de hipotensión, glucosa capilar de 600 mg/dL. Ingresa a urgencias de la unidad el 24 de agosto del 2015 por la noche.

El 26 de agosto ingresó a UCIA por motivo de control metabólico y hemodinámico, tras nueve días de estancia se egresó por mostrar mejoría por lo cual se pasó a Medicina interna el 04 de septiembre del 2015 con pronóstico para la vida grave.

Los laboratorios de ingreso mostraron glucosa de 800, osmolaridad sérica de 295 con cetoacidosis metabólica severa. Se inicia manejo con infusión de insulina y cristaloides sin embargo no se mostró respuesta favorable. El 25 de agosto presentó paro cardiorrespiratorio, el cual requirió manejo de vía área avanzada y maniobras de reanimación.

Tras aproximadamente 40 minutos de maniobras recuperó a ritmo sinusal. Inició sedación a base de midazolam, con desarrollo de hipocalcemia con reposición parenteral. Se coloca catéter venoso central, se inicia manejo con vasopresores, se realiza tomografía y se aprecia leve edema cerebral, Ego patológico, tensión renal aguda.

Métodos invasivos empleados:

• Se le colocó a la paciente catéter venoso central.
• Sonda Foley No. 22
• Traqueostomía.

Tratamiento Actual

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