Sindrome De Hellp

CAPITULO 1

1 MARCO TEORICO

2 SINDROME DE HELLP

2.1 INTRODUCCION

El síndrome de Hellp es un acrónimo que describe el síndrome que comprende: Hemolisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo número de plaquetas o trombocitopenia. A este síndrome se lo considera una complicación severa de preeclampsia y la eclampsia asociada a un deterioro materno fetal grave.

Existe controversia respecto a si el síndrome de Hellp, existe como una entidad diferente o es una parte del espectro de complicaciones del embarazo. El mayor problema del síndrome de Hellp, es su curso fluctuante, la aparición de complicaciones severas y difíciles de predecir y un alto índice de mortalidad materno fetal.

La incidencia del síndrome varia entre 0.2% a 0.8% de todas las mujeres gestantes. Estará presente entre el 2% y 20% de las pacientes con hipertensión inducida por embarazo. Es más común en las mujeres primíparas con un 80% de los casos. El síndrome de Hellp en el puerperio puede ocurrir con más frecuencia de la que se cree, entre el 20% y 30%, llegando en algunas series hasta el 60% de los casos.1

La posibilidad de que se repita en embarazos posteriores es variable, algunos estudios reportan recurrencia entre 3% y 27%, encontrándose cierta correlación entre la severidad de los síntomas y su recurrencia posterior. El síndrome de Hellp y la preeclampsia son enfermedades de la segunda mitad de la gestación pero pueden presentarse antes de la semana veinte en asociación con el síndrome de fosfolípidos.

La mortalidad materna está entre 0.1% y 25% y la mortalidad perinatal está entre 5% y 60%, es importante destacar la detección temprana de esta entidad clínica que permita un tratamiento eficiente y oportuno, con lo cual mejora el pronóstico materno y fetal disminuyendo la mortalidad, lo que ha ocurrido en los últimos tiempos.

El síndrome de HELLP se lo conoce también como un trastorno severo del estado gravidopuerperal, reconocido en relación con las formas graves de preeclampsia (PE) y Eclampsia (E), que ha sido también considerado una preeclampsia “atípica” o una entidad dentro de un síndrome. En el Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital General Santiago, admiten la posibilidad de que esta noxa exista sin vínculo alguno con preeclampsia y, finalmente, se ha cuestionado si se trata en realidad de un síndrome o debe identificarse como una entidad con características clínicas propias.

Su observación clínica supone enfrentar y tratar a una enferma en estado crítico, con riesgo cierto de morir o, en su defecto, de sobrevivir con secuelas potenciales de magnitud y trascendencia imprevisibles. Por ello, en la actualidad y a nuestro juicio desde hace ya algunos años, resulta impostergable su estudio, la identificación de marcadores bioquímicos y factores de riesgo que permitan su prevención o diagnóstico precoz, o ambos, así como el incremento cualitativo de los resultados terapéuticos y las expectativas de pronóstico para la madre y el feto.

3 GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGÍA

En 1954 Pitchard y colaboradores describieron en tres mujeres embarazadas el cuadro clínico de lo que hoy se denomina SH. Sin embargo, fue hasta 1982 con la descripción del doctor Louis Weinstein de 59 gestantes con alteraciones similares a las descritas por Pitchard cuando se consideró el cuadro como una variedad grave de la preeclampsia y eclampsia. Este autor acuñó los acrónimos HELLP en referencia a las principales alteraciones que se presentan en el cuadro clínico de estas pacientes, dicho nombre corresponde a las siglas en inglés de "haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets", las cuales en español corresponden a hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y disminución de las plaquetas respectivamente.

Las enfermedades hipertensivas del embarazo afectan entre el 7 al 10% de todos los embarazos y contribuye al aumento de la morbimortalidad materna y perinatal. En el caso del SH, este afecta al 0.1 – 0.6% de todas las gestaciones, del 4 al 20% de las Preeclampsias y del 30-50% de las eclampsias.

Se conoce que típicamente el SH va precedido de un cuadro de hipertensión y proteinuria, recientemente se han descrito SH en el seno de gestaciones normales, en alrededor del 15 al 20% no son precedidas por algún trastorno hipertensivo gestacional.

Este síndrome se ha descrito desde la mitad del segundo trimestre del embarazo hasta varios días posparto. Se dice que el 10% se producen antes de las 27 semanas, el 20% después de las 37 semanas y el 70% entre las 27 y las 37 semanas de gestación.

4 ANTECEDENTES E INCIDENCIA

El crédito por su descripción e informe original se atribuye al norteamericano Louis Weinstein, quien el 15 de mayo de 1981 sometió a revisión y el 15 de enero de 1982 publicó la observación de los primeros 29 casos diagnosticados en pacientes preeclámpticas y eclámpticas, con el acrónimo HELLP, que se integra por H para hemólisis (anemia microangiopática), EL para enzimas hepáticas elevadas y LP para plaquetas disminuidas; sin embargo, en atención a la más estricta veracidad científica debe reconocerse que las primeras referencias al respecto datan de los últimos años del siglo XIX 6, 7, así como también que desde 1940 numerosos investigadores -- Chesley, Pritchard, McKay, Goodlin, Killam, McKenna, Brain, Vardi, Scott, Kitzmiller, Schwartz y López Llera, entre otros-- marcaron el camino seguido por Weinstein y, a esta fecha, ampliado por incontables estudiosos del tema como Sibai, Ramadam, Blake, Perry, Ilbery, Jones, Sampson, Stevenson, Graham, Lange, Niebel, Wallenburg, Visser, Minakami, Watanabe, Barton, Steinberg, O’Brien, Douglas, Haddad, Magee, Dixon, Martin, Magann e Isler, por citar solo algunos. Magee et al 8 señalan que 10% de las embarazadas evolucionan con preeclampsia y 4-14 % de ellas presentarán manifestaciones del síndrome, en tanto Pla et al 9 comunican 6-8 y 2- 12%, respectivamente.

Por otra parte, Bacq y Riely 1 aseguran que dicho proceso puede afectar hasta 20 % de las grávidas con preeclampsia; se diagnostica anteparto en 70 % de los casos, preferentemente antes de las 37 semanas, mientras que 30% restante enferma en los 7 primeros días del puerperio, sobre todo en las 48 horas iniciales.

Finalmente, su observación no tiene variaciones estacionales y el índice de recurrencias en gestaciones subsiguientes oscila desde 5-7% en preeclámpticas no complicadas hasta 65 a 75% en pacientes graves, particularmente si se presenta en el segundo trimestre o se mantiene una hipertensión persistente.

5 PATOGENIA

La aparición coincidente de PE y HELLP y su desaparición solo después de la expulsión de placenta y decidua sugieren, en buena medida, un origen y patogenia

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