TRASTORNOS ÁCIDO-BASE MIXTOS E INTEGRACIÓN DEL ANÁLISIS GASOMÉTRICO

TRASTORNOS ÁCIDO-BASE MIXTOS E INTEGRACIÓN DEL ANÁLISIS GASOMÉTRICO

Luis Adrián Soto Mota

Eduardo Carrillo Maravilla

Introducción

El equilibrio ácido-base es determinante para el funcionamiento de las proteínas y, por lo tanto, de todos los órganos y sistemas del cuerpo. Los trastornos de este equilibrio son muy frecuentes y, aunque en la mayoría de los casos se autolimitan, pueden ser letales en casos extremos (pH <7.0 ó >7.7) o si se desarrollan con rapidez.1

El pH es la unidad métrica de la acidez utilizada en la práctica clínica y se define como la medida logarítmica del volumen requerido para contener 1 Eq (equivalente) de H+ (hidrogenión). Por lo general, los cambios en la concentración de H+ son resultado de un cambio en la concentración de ácidos volátiles (principalmente el CO2) y los no volátiles (clorhídrico, sulfúrico, láctico), dividiendo así a los trastornos del equilibrio ácido-base en “respiratorios” y “metabólicos”, respectivamente1. El análisis detallado de cada uno de estos trastornos “simples” se expone de manera extensiva en otros capítulos de este libro y se recomienda su lectura previa.

Los trastornos mixtos del equilibrio ácido-base son un reto diagnóstico frecuente en la práctica clínica cuyo abordaje requiere de un interrogatorio clínico juicioso y un análisis ordenado de los laboratorios gasométricos.

Definición

Se entiende como “trastorno mixto” a la presentación simultánea de dos o más trastornos ácido-base. Dicha asociación puede incluir dos o más trastornos simples (p. ej., acidosis metabólica y alcalosis respiratoria), dos o más formas de un trastorno simple con diferente patogénesis y evolución en el tiempo (p. ej., acidosis respiratoria aguda y crónica o acidosis metabólica hiperclorémica y de anion gap elevada) o una combinación de las dos formas descritas. Es importante señalar que la respuesta de adaptación (dentro del rango esperado) a un trastorno ácido-base es algo normal y no debe tomarse como un trastorno mixto2.

Abordaje Diagnóstico

A la fecha, se han propuesto 3 métodos principales: El físico-químico o de Stewart, el cálculo del exceso de base y el basado en el buffer de HCO3 también conocido como “fisiológico” y a la fecha, ninguno de los tres métodos comentados ha demostrado ser superior a otro en lo que respecta a mejorar el desenlace clínico de los pacientes3.

Exponer a detalle los principios en los que se basan estos métodos de análisis excede los objetivos de este capítulo, sin embargo; es importante mencionar que el equilibrio ácido-base es en realidad una consecuencia del balance entre iones, cationes y agua por lo que, es razonable decir que el método de Stewart es el sistema más preciso para describir a detalle las interacciones de este sistema4.

Este método requiere del cálculo de Ca, P (lo que no siempre se hace de rutina o de manera inmediata) y fuera del abordaje de pacientes con trastornos ácido-base sin causas evidentes o con valores extremos de pH no ofrece mayores beneficios que los otros métodos.

Debido a su practicidad, y a que, a diferencias de los otros dos, sí considera a las respuestas fisiológicas adaptativas, (lo que resulta fundamental para el diagnóstico de los trastornos mixtos) el único método de análisis que se expondrá con mayor detalle es el fisiológico que se basa principalmente en el buffer de bicarbonato.

De manera inicial es importante exponer dos conceptos básicos:

- Brecha aniónica (Anion Gap):

Para su mejor comprensión, se debe recordar el principio de electroneutralidad del plasma basado en que éste no posea carga neta. Esto se traduce en que, la carga del catión plasmático predominante (el sodio) debe estar equilibrada por la carga de los aniones plasmáticos. Aunque el HCO3 y el cloruro constituyen una fracción significativa de los aniones plasmáticos, la suma de sus concentraciones no equivale a la del sodio, por lo tanto, debe haber otros aniones presentes en el suero que mantienen la electroneutralidad5.

La mayor parte de estos aniones la constituyen proteínas séricas, fosfatos, sulfatos y aniones orgánicos como lactato y las bases conjugadas de los cetoácidos; debido a que estas sustancias no se miden normalmente se les denomina “aniones no medibles” y su concentración suele llamarse “brecha aniónica” o anion gap. Su valor normal es 12 ± 4, sin embargo, debido a la alta variabilidad reportada, es aconsejable conocer de antemano el rango normal en el laboratorio local6.

Hay que recordar que los niveles de triglicéridos > 600 mg/dl conducen a sobrestimar los de cloruro y a subestimar el sodio sérico mediante técnicas colorimétricas, lo que dará lugar a una anion gap falsamente negativa.3

Es posible que esta brecha se modifique incluso en ausencia de trastornos ácido-base. Por ejemplo, puede elevarse cuando los cationes no medidos se reducen (hipomagnesemia, hipocalemia e hipocalcemia graves) o disminuirse hasta incluso ser negativa como consecuencia del incremento en los cationes no medidos como el litio y proteínas de carga positiva (como en el mieloma múltiple o las gammapatías policlonales) o de la disminución de los principales aniones séricos (principalmente la albúmina y las globulinas)7.

- Brecha delta (Delta Gap):

También se basa en el principio de electroneutralidad, y asume que el incremento de 1 en la anion gap debe acompañarse de una disminución de 1 mEq/L en el HCO36.

La identificación de un trastorno mixto requiere del análisis ordenado de una gasometría, para ello, proponemos los siguientes pasos y recomendaciones.

(ver Figura 1)

1. Realizar un interrogatorio clínico y una exploración física y con especial énfasis en detectar indicios de hipoperfusión, intoxicaciones, deterioro de la función renal y uso de sustancias que afecten el equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico como laxantes, diuréticos, topiramato, metformina, salicilatos, isoniazida y alcoholes.

Debido a que más de la mitad de los cálculos de la anion gap darían falsos negativos para su elevación sin la corrección para hipoalbuminemia8 se debe medir, además de la gasometría, Na, K, Cl y albúmina en todos los pacientes en quienes se les sospeche un trastorno ácido-base.

Aunque no de manera forzosa pero sí de manera ideal, se recomienda medir P, Mg, y conocer previamente los valores gasométricos normales y sus rangos para cada localidad ya que pueden variar de manera importante con la altura respecto al nivel del mar4. Los

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