Tetanos (caso Clinico)

Paciente de 38 años de edad con los siguientes síntomas:

• Incomodidad en la mandíbula

• Incapacidad de abrir su boca totalmente durante 3 días

• Espasmos dolorosos generalizados

Mencionó haberse golpeado y herido la barbilla con herramienta mientras intentaba arreglar su césped. No buscó la asistencia médica sino hasta el séptimo día cuando empezó a notar mayores molestias en la mandíbula.

El paciente no tenía ninguna historia de procedimientos médicos o quirúrgicos, ni tenía las alergias conocidas además de no estar tomando medicamentos.

Perfil clínico

Valores de la paciente Valores de referencia

Presión arterial 125/70 mmHg 120/80 mmHg

Temperatura 36.5 °C

Capacidad de abrir la mandíbula Menor a 3 cm

La evaluación de sus extremidades mostró una lesión eritematosa de 5 cm de circunferencia, granulada centralmente. Se aplicó peróxido de hidrógeno en el área y 3 ml de lidocaína al 1% i.m. La herida fue quirúrgicamente atendida para remover todo el tejido necrótico.

El paciente fue diagnosticado con tétanos y se le aconsejo la necesidad de hospitalización para evitar secuelas e incluso la muerte. El paciente se negó sin embargo, solicitó ser atendido como un enfermo ambulatorio. Recibió dos dosis de inmunoglobulina antitetánica humana (hyper-tet 250 u), 0.5 mg de vacuna de refuerzo tétano-difteria, 500 mg metronidazol oral cuatro veces por día durante 10 días, y 250 mg ciprofloxacino oral dos veces por día.

TÉTANOS

El tétanos es una enfermedad aguda, transmisible, no contagiosa, tóxico infecciosa que ataca al hombre y a los animales y es de distribución mundial. Con frecuencia es mortal. Se caracteriza por la presencia de espasmos musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la acción de una potente neurotoxina, conocida como tetanoespasmina, elaborada por Clostridium tetani. La puerta de entrada está dada por efracciones de la piel, mucosas y otras veces directamente del músculo. Se distinguen cuatro períodos clínicos.

Clostridium tetani es un bacilo pequeño y móvil, forma una espora ovalada e incolora en uno de sus extemos, la cual le confiere una forma similar a la de una raqueta de tenis o un palillo de tambor.

• Período de incubación: es frecuentemente de 5 a 15 días.

• Período de invasión: el trismo, que suele aparecer en este período, es lo que evoca con seguridad el diagnóstico de tétanos.

• Período de estado: se producen contracturas musculares que se generalizan, son descendentes y dolorosas. Como consecuencia el enfermo adopta una posición arqueada, opistótonos. Se hace presente la facies denominada tetánica o risa sardónica. Siempre no importa cuán grave sea el estado del paciente tetánico, éste mantiene el sensorio conservado con plena lucidez.

• Período de convalecencia: cuando evoluciona favorablemente, el paciente suele presentar desorientación, labilidad emocional, depresión psíquica.

MANIFESTACIONES CLINICAS

El tétanos generalizado, es la forma más común, se caracteriza por un aumento del tono muscular y por la presencia de espasmos generalizados. La mediana de tiempo de aparición tras la lesión asciende a siete días; cerca del 15% de los casos se manifiestan en tres días y 3% tras 14 días.

De ordinario, el paciente percibe al principio el aumento del tono de los músculos maseteros (trismo o encajamiento de la mandíbula). Al mismo tiempo o poco después, aparecen disfagia o rigidez o dolor en los músculos del cuello, los hombros y la espalda. Con posterioridad se afectan otros músculos, originando rigidez del abdomen y de los músculos proximales de las extremidades, las manos y los pies quedan relativamente intactos. La contracción prolongada de los músculos faciales se traduce en una mueca o en una expresión de desprecio (risa sardónica), mientras que la contracción de los músculos dorsales origina una espalda arqueada (opistótonos).

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

En el estudio del dolor es fundamental la correcta identificación de los síndromes dolorosos, para lo cual es preciso clasificarlos, lo cual ha sido considerado una tarea muy difícil por la diferencia de opiniones entre clínicos y científicos a cerca de como realizarlo. Existen diversas formas de clasificar los tipos de dolor. A continuación se describen las más importantes.

1.- Síndromes dolorosos según sus mecanismos fisiopatológicos.

En relación a la fisiopatología se definen cuatro tipos de dolor: el nocioceptivo (somático y visceral), el neuropático y los síndromes regionales complejos (1, 2, 3,4)

En la génesis del dolor nocioceptivo se describen dos tipos. De receptores sensoriales periféricos: los somáticos y los viscerales. La estimulación de cualquiera de ellos es vehiculizada por el sistema nervioso periférico. En el caso concreto de los receptores viscerales, la conducción esa través del sistema nervioso autónomo (simpático o parasimpático) y sus fibras aferentes primarias se originan en los ganglios raquídeos, alcanzando la médula espinal a través de las raíces dorsales para terminar en la sustancia gris del asta posterior.

El dolor somático, surge de la estimulación de receptores localizados en las estructuras cutáneas superficiales y musculoesqueléticas profundas (huesos y articulaciones).

El dolor visceral, se origina por la estimulación de receptores localizados en órganos y vísceras huecas. Se han encontrado nocioceptores viscerales en corazón, pulmón, tracto respiratorio, testículos, sistema biliar, uréter, útero y tracto gastrointestinal

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de tétanos se basa por completo en los signos clínicos. Es improbable si la anamnesis es viable e indica que el paciente ha recibido la vacunación primaria completa y las dosis de recuerdo adecuadas.

La detección microscópica de un aislamiento de Clostridium tetani es útil, pero generalmente no alcanza el éxito. Los resultados son positivos solo en alrededor del 30% de los pacientes con tétanos, porque la enfermedad se puede producir con un número relativamente pequeño de microorganismos y las bacterias de crecimiento lento se mueren rápidamente al exponerse al aire. Además en el paciente no se detecta la toxina o los anticuerpos dirigidos frente a la toxina. En el estudio del líquido cefalorraquídeo se obtienen resultados normales. La cifra de leucocitos puede ser alta. Las enzimas musculares se encuentran elevadas.

Además es importante el antecedente de una puerta de entrada como heridas cutáneas,

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