Valoración y diagnóstico fisioterapéutico en neurología

Valoración y diagnóstico fisioterapéutico en neurología (VDFN) | Cristina Sánchez Ruiz

TRABAJO INDIVIDUAL: CASO CLÍNICO

FISIOPATOLOGÍA DEL CASO

Se trata de un hombre de 66 años que hace aproximadamente un mes, estando en su casa, comienza de forma espontánea con clínica de dificultad para hablar, desviación de la comisura bucal hacia el lado y debilidad en el hemicuerpo derecho.1 Tras ser derivado al hospital se somete a una exploración física y a pruebas de imagen que, en conjunto, determinan el diagnóstico médico compatible con un ictus isquémico de origen aterotrombótico en la arteria cerebral media (ACM).

ANAMNESIS

Es un hombre no fumador, con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica e hipertensiva y con presencia de estenosis aortica moderada. Padece disnea funcional a causa de la hipertensión pulmonar y de un edema agudo de pulmón que tuvo hace tres años.

Vive con su mujer, antes del accidente era un hombre independiente para las actividades básicas de la vida diaria (AVD) y salía solo a la calle. En cuanto a la calidad de vida, no practica ningún deporte, salvo cuando sale a caminar con su mujer, que suele ser una vez por semana durante alrededor de hora y media.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ACORDE CON LA CIF

Durante la exploración se lleva a cabo una evaluación del estado de la consciencia y la orientación espaciotemporal en la que se encuentra la conservación de las funciones cognitivas. El paciente es capaz de obedecer órdenes simples y complejas. No obstante, durante el habla se observa una disartria moderada y la mirada está desviada parcialmente hacia la izquierda.

El resto de la evaluación neurológica se divide en los siguientes aspectos:

Estructura y función

1. Evaluación del tono muscular en reposo. Se realiza la palpación y movilización pasiva muscular de ambos hemicuerpos mediante la que se observa una hipertonía espástica en el lado derecho, apreciable en mayor medida en la extremidad superior derecha (ESD). Para valorar el grado de hipertonía de forma cuantitativa se puede utilizar la escala Ashworth.

1. Evaluación de la función sensitiva. Se evalúa el dolor, la sensibilidad propioceptiva, la artrocinética, el tacto fino y grueso mediante pruebas que implican que el paciente cierre los ojos y mediante la comparación de ambos hemicuerpos. No se encuentra alteración de la sensibilidad superficial ni profunda.

1. Evaluación de la función motora. En primer lugar, se evalúa la función de los pares craneales. Por otro lado, se observa una hemiparesia derecha, ya que existe una pérdida total de la motricidad voluntaria en ESD y parcial en extremidad inferior derecha (EID), con presencia de activación muscular de psoas, cuádriceps y tibial anterior. La evaluación de la función motora se lleva a cabo mediante la clasificación de la escala Oxford por grupos musculares de la EID.

Se realiza también la exploración de los reflejos profundos y superficiales y, se observa una respuesta exagerada de los reflejos osteotendinosos y la presencia del signo Babinski. El registro de los reflejos profundos se puede llevar a cabo mediante la escala de Seidel.

Actividad y participación

1. Evaluación de la funcionalidad. Para evaluar el resultado funcional tras el ictus se puede hacer uso de escalas de valoración como la de Rankin modificada o el índice de Barthel, que nos aportan información sobre la independencia para las AVD.

1. Evaluación de perspectiva de salud. Se puede utilizar la escala Medical Outcomes Study Short From 36 para medir la salud del paciente desde el propio punto de vista.

HIPÓTESIS

Los resultados de la exploración neurológica se relacionan con una lesión de la vía piramidal. La hipertonía espástica, la hiperreflexia y la presencia de reflejos patológicos (Babinski) son signos característicos de las lesiones de primera motoneurona.

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