Valoración a px en admision.

INDICE

I.- Datos de identificación………………………………………………………………….3

II.- Antecedentes familiares…………………………………………………….…………3

III.- Antecedentes ginecoobstetricos………………………………………………..…….3

Historial del embarazo actual…………………………………………………….………3

Exámenes de laboratorio…………………………………………………………………...3

IV.- Motivo de consulta………………………………………………………………...…..3

V.- Valoración de patrones funcionales…………………………………………..………4

Patrón cognitivo-perceptual………………………………………………………………4

VI.- Exploración física localizada…………………………………………………………4

VII.- Diagnostico medico e indicaciones médicas especificas……………………..……..4

VII.-Plan de cuidado de enfermería………………………………………………..……..5

Anexos………………………………………………………………………………....……9

Bibliografía……………………………………………………………………...….……..11

I.- Datos de identificación

Paciente femenina orientada en tiempo, lugar y espacio con siglas ASR, edad 31 años, estado civil unión libre, lugar de nacimiento Monterrey Nuevo León, radica actualmente en su domicilio Herreros #1400 Sector Ángeles Colonia Alianza Mty N.L, ingreso a las 5:15 am el día lunes 26 de septiembre del 2016 en el área de urgencias.

II.- Antecedentes familiares

Menciona que su madre padece diabetes desde hace 10 años y que su tratamiento es aplicarse insulina (desconoce las unidades), no tiene familiares con TBP, sus padres padecen de Hipertensión ambos desde hace 10 años, ningún familiar con Cardiopatías, su abuela materna presento cáncer de pulmón finada hace 18 años, no tiene familiares con problemas Renales, Neurológicos o Tiroideos.

III.- Antecedentes Ginecoobstetricos

Menciona haber tenido 4 gestas, 1 cesárea (1era gesta, embarazo a pretérmino de 24 semanas de gestación), 1 aborto (2da gesta a los 3 meses de embarazo ya que no se formó el corazón del feto) 1 para (3era gesta, embarazo a término 39 semanas de gestación), y el embarazo actual de 40 semanas y 2 días de gestación menciona que la programaron para el día 26/Septiembre/2016 para una cesárea sin embargo la paciente fue dada de alta el día 27/septiembre/2016, no ha tenidos óbitos ni muertes neonatales.

Historial del embarazo actual

Su fecha de última menstruación fue el día 19 de diciembre del 2015, menciona que su fecha probable de parto fue el día 26 de septiembre del 2016, llevo control prenatal a partir del 1er trimestre de su embarazo y menciona que acudió a 3 consultas en el Centro de salud San Gabriel en la Colonia Alianza, posterior a eso llevo CPN en el Hospital Universitario y ha tenido 4 consultas, ha consumido ácido fólico durante su embarazo. Menciona que en el 1er trimestre de su embarazo tuvo náuseas y vómito, consumió omeprazol creyendo que era colitis, en el 2do trimestre presento edema en miembros superiores e inferiores, no necesito ningún tratamiento, en el 3er trimestre presenta dolor en espalda baja y edema en miembros inferiores, sin tratamiento, no ha presentado ninguna alergia a algún fármaco.

Exámenes de laboratorio

Menciono haber traído consigo los exámenes de laboratorio que se realizó, sin embargo los entrego para ser anexados en su expediente, afirma que se realizó los exámenes de Grupo sanguíneo y factor Rh, BH, Glucosa en sangre, EGO de los cuales no sabe sus resultados, solo recuerda el resultado negativo de VDRL.

IV.- Motivo de consulta

Refiero tener sangrado líquido obscuro escaso (hematuria), lo cual creyó un signo de alarma y acudió al área de urgencias del Hospital Universitario.

V.-Valoración de patrones funcionales

Patrón cognitivo-perceptual: No presenta ningún problema auditivo, del olfato o al tacto, sabe leer y escribir, no tiene dudas sobre el trabajo de parto, refiere conocer signos y síntomas del inicio de trabajo de parto, conoce los signos y síntomas de alarma, y menciona saber cuándo es el momento de presentarse en el hospital, tiene dolor en su espalada baja y vientre bajo con una escala del 1-10 con intensidad de 7, presenta manifestaciones tales como dolor, muecas de malestar, se torna distraída y atenta a la vez, muestra ansiedad, lágrimas y soñolienta.

VI.- Exploración física localizada

Paciente con estado de conciencia alerta, presenta normotermia de 36.6° C, pulso eurítmico de 75 ppm, respiración eupneica de 18 rpm, presión arterial de 110/80 mmHg, con un peso de 71 kg y mide 1.52 mts.

Cara: No presenta edema en su cara tampoco melasma

Abdomen: Fondo uterino de 34 cm, situación longitudinal, con presentación cefálico dorso izquierdo (libre), posición cefálico, Frecuencia cardiaca fetal de 151  latidos por minuto

Actividad uterina

Cérvix: Dilatación 7 cm, borramiento 50%, membranas amnióticas integras, sin presencia de secreciones, presento polaquiuria.

Extremidades (superiores e inferiores): Edematizacion localizada en miembros inferiores.

VII.- diagnostico medico e indicaciones médicas especificas

Embarazo de 40 semanas de gestación, indicaciones registro cardiotocográfico.

Etapa III, IV y V: planeación, ejecución y evaluación

VII.-Plan de cuidado de enfermería

Diagnósticos de enfermería: (00256) Dolor de parto (00004) Riesgo de infección (00155) Riesgo de Caídas

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