Valvulopatias

1. INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA

Es la regurgitación de sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula derecha debido a una incompetencia del aparato valvular tricuspídeo.

ETIOLOGÍA

La insuficiencia tricuspidea es casi siempre funcional y secundaria a una dilatación del ventrículo derecho de cualquier causa: valvulopatias izquierdas, cor pulmonale, hipertensión arterial primaria, cardiopatía isquémica y miocardiopatías. En general es reversible si la hipertensión pulmonar remite. La fiebre reumática puede causar una insuficiencia tricuspídea orgánica, que se asocia a veces a una estenosis tricuspídea.

En otras ocasiones es de origen congénito, como en la enfermedad de Epstein o en los defectos del canal auriculoventricular. Recientemente, la endocarditis infecciosa de los drogadictos ha pasado a constituir una causa importante de regurgitación tricuspídea. Entre las causas más raras cabe citar los traumatismos, el síndrome carcinoide, el uso de fármacos tipo cabergolide, la radioterapia y, menos frecuentemente, el infarto de los músculos papilares del ventrículo derecho y la fibrosis endomiocardica. Recientemente, también se han descrito cada vez con mayor reconocimiento, casos de insuficiencia tricuspídea en relación a la presencia de electrodos de marcapasos o desfibriladores; la etiopatogenia no está clara pero varios mecanismos podrían estar implicados como la perforación, las adherencias e incluso el impedimento de una adecuada coaptacion entre los velos.

FISIOPATOLOGIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Independientemente de su etiología, cuando existe insuficiencia tricuspídea la sístole ventricular derecha envía parte de su volumen en forma de reflujo hacia la aurícula derecha, la cual se dilata secundariamente y produce una estasis de sangre en los vasos que llegan a ella: venas cava superior y cava inferior. Esta dilatación de la aurícula derecha puede conducir a una fibrilación auricular. Durante la diástole, el ventrículo derecho recibirá mayor volumen de sangre procedente de la aurícula y este hecho lo llevará primero a la dilatación y después a la hipertrofia, mientras que el ventrículo izquierdo será más pequeño por recibir menor volumen de retorno.

Por otra parte, la hipertensión en la vena cava superior se traducirá en una gran ingurgitación de la yugular interna y de la externa, con su característico pulso venoso sistólico en el cuello, capaz de elevar al músculo esternocleidomastoideo; la hipertensión venosa en el territorio de la vena cava inferior originará una hepatomegalia congestiva y dolorosa, caracterizada por un pulso hepático sistólico palpable y expansivo. Finalmente, se acompañará de ascitis y de edemas en los miembros inferiores. Como vemos, este cuadro del corazón derecho no es exclusivo de la insuficiencia tricuspídea orgánica, sino común a cualquier causa que origine una insuficiencia del corazón derecho (estenosis pulmonar y mitral, hipertensión pulmonar aguda o crónica, compresión por tumores del mediastino y pericarditis con derrame o con taponamiento cardiaco).

EXAMEN FÍSICO:

• Impresión general: Puede observarse pérdida de peso e incluso caquexia, con ictericia y cianosis.

• Pulso Venoso: Las yugulares aparecen ingurgitadas y el colapso sistólico normal es reemplazado por una onda prominente (pulso venoso positivo).

• Inspección y palpación del tórax: Latido palpable en la cara anterior del hígado (latido transversal o en balancín), Expansión de la pared torácica anterior del tórax que determina un movimiento hacia adelante del esternón (latido sagital).

• Auscultación cardiaca: El latido del ventrículo derecho, en la porcion baja del borde esternal izquierdo, es amplio. A esta altura (área tricúspidea) se ausculta un soplo holosistolico, de carácter regurgitante, que aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración y la maniobra de Valsalva.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

 Electrocardiograma: Registro de fibrilación auricular, bloqueo de la rama derecha y signos de crecimiento del ventrículo derecho.

 Radiografía de tórax: Cardiomegalia secundaria a dilatación de las cavidades derechas, derrame pleural y signos de hipertensión pulmonar.

 Ecocardiograma Es característico de la sobrecarga de volumen del ventrículo derecho, al mostrar la dilatación de esta cavidad y un movimiento paradójico del tabique interventricular. Al igual que en la insuficiencia mitral, el examen Doppler permite detectar la presencia de un flujo turbulento, en este caso en la aurícula derecha.

2. ESTENOSIS TRICUSPÍDEA

Es la dificultad para el pasaje de sangre de la aurícula al ventrículo derecho, causada por una reducción del orificio de la válvula tricúspide.

ETIOLOGÍA:

La causa más frecuente es la fiebre reumática, y por lo general está asociada con una valvulopatía mitral y/o aortica. Con menos frecuencia, se observa el síndrome carcinoide, en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, en la endocarditis, en el mixoma auricular, o es congénita.

FISIOPATOLOGÍA Y CUADRO CLÍNICO:

La dificultad en pasar la sangre desde la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho, origina una estasis auricular derecha con hipertrofia de dicha aurícula. Esta estasis se extenderá después al territorio venoso de sus afluentes, manifestándose por ingurgitación venosa del cuello con aumento de la presión venosa central (mayor que 12 cm de agua) y también por una hepatomegalia congestivodolorosa, ascitis, edemas en miembros inferiores y reflujo hepatoyugular. El ventrículo derecho tendrá un volumen y grosor disminuidos, al recibir poco volumen de sangre.

CUADRO CLÍNICO AL EXAMEN FÍSICO:

1. Disnea moderada, con poca respuesta a los

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